大承氣湯在《傷寒論》和溫病學中大黃劑量差異析因與實量計算

田在善，吳咸中，王興民

（1.天津市中西醫(yī)結合急腹癥研究所，天津 300100；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

大承氣湯在《傷寒論》和溫病學中大黃劑量差異析因與實量計算

田在善1，吳咸中1，王興民2

（1.天津市中西醫(yī)結合急腹癥研究所，天津 300100；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

鑒于《傷寒論》和溫病學著作中所載大承氣湯方中的大黃劑量差異較大，今試從度量衡歷史演變、大黃質(zhì)地、煎制方法及古代醫(yī)家用藥經(jīng)驗尚不豐富等4個方面進行析因和實量計算，以有助于今人對東漢時期醫(yī)學著作的理解。

大承氣湯；大黃劑量；《傷寒論》；溫病學

東漢名醫(yī)張仲景創(chuàng)制了著名的三承氣湯（大、小承氣湯，調(diào)胃承氣湯），三者分別以“瀉熱攻結，蕩滌胃腸積滯”，“通便去積”和“調(diào)胃、通便、泄熱”而著稱于世。進入明清以后，隨著溫疫疾病的流行和蔓延，溫病學派又大大擴展了承氣湯的治療范圍，確立了下法在溫病治療中的地位。但仔細對比起來，《傷寒論》和溫病學兩者在處方劑量上，表述的頗為懸殊。本文旨在探究其產(chǎn)生的原因，為便于直觀地比較各家處方的用量，首先以表示之。

從表1可以看出，東漢時期《傷寒論》大承氣湯大黃的用量與明清時期溫病學派的大黃劑量分屬在兩個數(shù)量級上（兩和錢），差距較大，令人難解，現(xiàn)試析因如下。

1 與度量衡制歷代演變有關

在漢代，1斤=16兩，該時期的1斤=220 g，故每兩=220/16=13.8 g，大黃四兩=13.8×4=55.2 g。芒硝的三合（音ge）是多少呢？有云：“量者，龠者，合，升，斗，斛也。”“起于黃鐘之龠（音yue）用度數(shù)審其容，以子谷秬黍中者千有二百實其龠，以井水準其概，合龠為合（ge）。”[1]意即以1 200粒秬黍所占容積（井水）為一龠，2龠為一合。經(jīng)考證當時的一龠相當于10 mL的容量，故一合等于20 mL，三合芒硝等于60 mL（視為60 g）。若以今日的度量衡表述方法，《傷寒論》的大承氣湯方應為:大黃55.2 g，厚樸110 g，枳實5枚，芒硝60 g（約）。

顯然所用藥味劑量仍然較大。待至《溫疫論》、《溫病條辨》、《通俗傷寒論》出版時的明清時期，雖一斤仍等于16兩，但此時1斤=590 g，1兩=36.9 g，1錢=3.69 g。他們在大承氣湯方劑中大黃的用量明顯地減下來，即《溫疫論》大承氣湯方中的大黃用量為 5錢（3.69 g×5=18.45 g）、《溫病條辨》的用量為6錢（3.69 g×6=22.14 g），《通俗傷寒論》的用量為 4錢（3.69 g×4=14.76 g），這也與當今《中華人民共和國藥典》（2010年版）規(guī)定的大黃用量3～15 g相接近。

至于現(xiàn)代的度量衡制，與明清相比變化不大。中華人民共和國成立之后，1959年6月25日國務院發(fā)布《關于統(tǒng)一計量制度的命令》，確定米制為中國基本計量單位，在全國推廣使用，保留市制。“市制原定十六兩為一斤，因為折算麻煩，應當一律改為十兩為一斤”。但中藥計量仍襲舊制不變。從1979年1月1日起，中藥計量單位也更改為米制，用“g、mg、L、mL”，不用“兩、錢、分”等，錢、分也換算成克表述。即 500 g（1斤）÷16（舊制十六兩為一斤）÷10（舊制十錢為一兩）=3.125 g（1錢），一些中醫(yī)院校教材中也是這樣算出的。

表1《傷寒論》和相關溫病學著作的大承氣湯組方藥味劑量一覽Tab.1 The list of component doses in Dachengqi decoction described in Treatise on Febrile Diseases andrelated works on Epidemic Febrile Diseases

但是有的資料認為，這樣的換算仍有弊端。緣古代量制歷經(jīng)多次變革，明代以后才大體穩(wěn)定，1斤基本在595 g左右。直至1929年推行計量變革，才將舊制595 g 1斤改為500 g 1斤。但由于1929年和1959年的改制中均將中藥計量作為例外對待，仍襲舊制不變，故從明代到1979年，錢換算為克的公式似應為 595÷16（兩）÷10（錢）=3.72 克（3.71875）。中藥1斤是16兩，1斤是600 g，1兩是10錢，故一錢理論上應該是600÷16÷10=3.75 g，但這不屬于文章討論范圍。

2 來自大黃藥物本身的問題

中國是大黃的故鄉(xiāng)，臨床正式使用大黃治病可能發(fā)軔于西漢時期，張仲景（公元150～219年）在東漢時期應用大黃應該是中國歷史上較早的一批醫(yī)家。

1973年在湖南長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》是中國迄今發(fā)現(xiàn)的最早醫(yī)學方書。該書成書于戰(zhàn)國早期（即公元前5世紀），其抄錄年代一般認為不會晚于西漢初年。其中共載有醫(yī)方283個，藥物247種，但未記大黃。成書于先秦的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦未出現(xiàn)大黃。但1972年11月在甘肅武威柏樹公社旱灘坡的東漢土壙墓中發(fā)現(xiàn)的漢代醫(yī)簡卻有應用大黃的記載。墓中共發(fā)現(xiàn)醫(yī)簡、牘共92枚，記載藥方約30個，其中5方應用了大黃，占六分之一，說明大黃在東漢早期已廣泛和經(jīng)常應用[2]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》是中國現(xiàn)存最早的藥物學專著，成書年代多數(shù)學者認為在西漢，全書共收載藥物365種，其中大黃列為下品，載：“大黃，味苦寒，有毒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”至東漢張仲景的《傷寒雜病論》時，該書共載方375首，其中含大黃34首，可見至東漢時期大黃已作為一種重要藥物開始應用于臨床。張仲景在這段時間里創(chuàng)制了許多行之有效的名方，諸如承氣湯類。大黃也有品質(zhì)優(yōu)劣之分，這方面有文字記載的要晚于張仲景年代400多年。《新修本草》（公元659年）載：“幽并以北者漸細，氣力不如蜀中者。”幽并以北系指河北、山西北部及內(nèi)蒙古一帶，這些地區(qū)所產(chǎn)的大黃為山大黃（土大黃），原植物為華北大黃，可見古人已知此種大黃瀉下作用不及正品大黃。正品大黃產(chǎn)于四川、陜西、甘肅一帶，這里產(chǎn)的大黃才是大黃精品。由于張仲景生于南陽郡湼陽（今河南南陽），其一生的行醫(yī)活動自然也離不開中原地區(qū)，那時交通不便，貿(mào)易往來有限，因此其行醫(yī)使用的大黃很可能就地取材，甚至也不太會知道和得到遠產(chǎn)于四川、陜西、甘肅的正品大黃。

藥用植物學證實，在中國分布的大黃屬共40多種，除2～3種外，均有藥用價值。中華人民共和國藥典規(guī)定的大黃有3種，即掌葉大黃、唐古特大黃和藥用大黃，通稱“正品大黃”。但商品大黃中常混有同屬他種的根，主要是華北大黃，河套大黃和藏邊大黃等，通稱為“非正品大黃”，俗稱山大黃或土大黃。這進一步印證張仲景所使用的大黃不好排除非正品大黃的可能性。

后來進入明清時期，溫病學派使用的大黃就有講究了，如俞根初所著《通俗傷寒論》在敘述承氣湯藥味組成時，大黃或用“生川軍”（小承氣湯），或用“生錦紋”（大承氣湯）一詞。錦紋大黃就是精品大黃，宋《圖經(jīng)本草》中在敘及大黃時就有“以蜀川錦紋者佳”的字樣。

另，估計張仲景時期所用大黃恐怕也不排除未經(jīng)炮制的直接采集來的藥根和根莖，不可能像明清時期用的經(jīng)過精細炮制的加工飲片。據(jù)考證，在漢時代，中藥的炮制剛剛起步。據(jù)謂《神農(nóng)本草經(jīng)》對各藥炮制的內(nèi)容很少，僅涉及“煉”、“蒸”、“酒煮”、“火熬”、“煎汁”、“燒”等炮制方法。《傷寒論》和《金匱要略》在藥物品名下未見有對大黃炮制的描述，但有“去穰”（枳實）、“破”（枳實）……等粗加工的記載。

3 與《傷寒論》大承氣湯特殊煎法有關

《傷寒論》大承氣湯方注：“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃更煮；煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸。分溫再服，得下，余勿服。”據(jù)考證，漢代的一升等于200 mL，十升為一斗，故一斗等于2 000 mL。上述錄注的煎法，用今天的表述其過程應是：取枳實、厚樸，加水2 000 mL，先煮。傾取煮液1000mL，去滓，加入大黃，繼煎，傾取400 mL，去滓，加入芒硝，再移火上，加熱沸1～2次即可，分次溫服，一旦攻下成功，余下的部分不必再服用。從以上煎煮的過程來分析，兩次傾取煎液時留存在藥滓內(nèi)的煎液肯定不少，尤其第1次傾取時，使藥量損失不小。另外，這張?zhí)幏绞莻渥鰩状畏玫膭┝浚皇?次頓服用的劑量。

4 用藥經(jīng)驗在積累，用量在調(diào)整

從《傷寒論》到明清時期的歷史是漫長的，用藥經(jīng)驗肯定在不斷積累，用量肯定在不斷地調(diào)整，這是歷史發(fā)展的必然，畢竟張仲景年代使用大黃（也包括承氣湯的其他藥味）還屬于中醫(yī)發(fā)展史上的較早期。除大黃外，再如厚樸和芒硝的劑量在明清時期也均出現(xiàn)大幅度的縮減。《傷寒論》中的厚樸劑量為110 g（半斤），至《溫疫論》時縮至 3.69 g（1錢），《溫病條辨》中的量縮至11 g（3錢），《通俗傷寒論》的用量也降至3.69 g（1錢）。芒硝也均由約60 g（三合）減至11 g（3錢）。當然東漢時期和明清時代臨床應用承氣湯證也不盡相同，多少也有些關系。

綜上所述，大承氣湯在《傷寒論》和溫病學中大黃劑量的差異推測可能與度量衡歷代演變、所用大黃質(zhì)地的優(yōu)劣、煎煮過程中的損耗以及歷代用藥經(jīng)驗的積累和用量的調(diào)整有關。

[1]江連山.談我國古代度量衡的逐漸精確及在實際應用中的不準確［J］.綏化學院學報，2006，26（1）：104－105.

[2] 鄭俊華.果德安.大黃的現(xiàn)代研究［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007：1－16.

Cause analysis and practical calculation of rheum dose differences in dachengqi decoction in Treatise on Febrile Diseases and
Epidemic Febrile Disease

TIAN Zai-shan1,WU Xian-zhong1,WANG Xing-min2
（1.Tianjin Institute of Acute Abdominal Diseases with Integration of TCM-WM，Tianjin 300100，China;2.Tianjin Nankai Hospital， Tianjn 300100， China）

Because the great difference of the rheum dose used in Dachengqi decoction in Treatise on Febrile Diseases and Epidemic Febrile Disease,now We will perform the reason analysis and practical calculation from four aspects:historical evolution of length,capacity and weight,Rheum’s quality,medicine decocting methods and that the less experience of the ancient traditional medical doctors in order to help the understanding the medical works in the period of Eastern Han Dynasty.

Dachengqi decoction;rheum dose;Treatise on Febrile Diseases;Epidemic Febrile Disease

R222

A

1672-1519(2011)01-0039-03

田在善（1934-），男，研究員，長期從事中西醫(yī)結合急腹癥基礎理論研究工作。

2010－07－20）