腸系膜上靜脈血栓形成48例診治分析

龐 沖 劉 彤 戚 峰 王鵬志

腸系膜上靜脈血栓形成（MVT）是一種相對少見的疾病，其發病率約占腸系膜供血不全疾病的5%～15%[1]，大都為急性血栓形成，約占急性腸缺血的3%～7%，但病死率較高。該病發病率近幾年呈上升趨勢，但目前對于該病的診治尚無統一意見。本文回顧我院近10年收治的48例MVT病例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年5月—2010年4月我科收治診斷明確的MVT患者48例，其中男34例，女14例，年齡25～80歲，平均（51.23±15.28）歲。32例存在容易誘發MVT的相關病史，其中14例存在一種以上誘發因素，包括：開腹手術史15例、非開腹手術史2例、高血壓冠心病9例、血液系統疾病7例、糖尿病4例、口服避孕藥2例、胰腺炎4例等。既往存在手術史的17例患者中，肝硬化門脈高壓脾切除10例、先天性脾腫大切除1例、闌尾切除1例、腹部閉合性損傷1例、膽囊切除1例、膽囊切除且乳腺癌根治術1例、股骨頸骨折1例、體外震波碎石1例。合并血液系統疾病的7例患者中，慢性粒細胞白血病1例、卟啉病1例、既往下肢深靜脈血栓2例、血小板增多癥3例。

1.2 臨床表現 48例患者均有不同程度的腹痛、腹脹，在發病前數小時至數天出現厭食癥狀26例（54.2%），嘔吐癥狀23例（47.9%），其中17例為胃內容物，6例為咖啡色或血性嘔吐物，停止排氣排便9例（18.8%），便血15例（31.3%），腹瀉5例（10.4%）。20例（41.7%）患者出現明確的腹膜刺激征，21例（43.8%）腸鳴音減弱，15例（31.3%）患者腹腔穿刺獲得血性液體。白細胞計數平均（14.80±6.82）×109/L，35例（72.9%）患者出現不同程度升高，D-二聚體檢查46例有不同程度升高，最低100 μg/L,最高5 300 μg/L。

1.3 治療 該組患者急癥手術19例（39.6%），術中可見腹腔內血性腹水350～2 000 mL，其中350～500 mL 12人，500～1 000 mL 5人，1 000～1 500 mL 1人，1 500～2 000 mL 1人。術后患者均予以低分子肝素鈉抗凝治療。非手術治療29例（60.4%）均先行抗凝、祛聚、溶栓、糾正水電解質紊亂、抗感染等非手術治療，并間斷監測凝血功能，行腸系膜上靜脈血管造影檢查以調整藥物劑量。非手術治療期間6例（12.5%）患者在4～7 d因消化道出血（3例）、腹膜刺激征加重（2例）、腸間膿腫（1例）轉為手術治療。手術患者術式包括壞死小腸切除，一期吻合21例，其中7例加以腸系膜上靜脈切開取栓以減少小腸切除范圍；壞死小腸切除，斷端腹壁造瘺4例，其中2例加以取栓手術，1例在24 h后出現造瘺口腸端血運障礙而再次手術。接受腸切除患者腸管切除范圍為20～215 cm，盡可能保留血運良好腸管。術后繼續行抗凝祛聚溶栓治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本資料t檢驗、計數資料組間比較采用χ2檢驗；超聲與CT確診率比較采用一致性檢驗，以P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 誤診情況 本組患者急診初步印象診斷為腸梗阻6例，急性胰腺炎3例，下消化道出血1例，消化道穿孔1例，闌尾周圍膿腫1例，腸易激綜合征1例，隨后行CT檢查均確診為腸系膜上靜脈血栓形成，其他35例未發生誤診。

2.2 手術治療和非手術治療患者一般情況的比較 結果顯示2組間心率、是否出現腹膜刺激征、是否出現血性腹水、白細胞計數水平等差異有統計學意義，見表1。

2.3 腹部超聲與CT掃描確診率比較 全部患者均行腹部超聲及CT檢查，超聲檢查確診14例（29.2%）；未確診34（70.8%），其中顯示腹腔積液15例，腸管擴張8例，未見異常11例。CT檢查45例發現腸系膜上靜脈內軟組織影而確診為該病（93.8%），其中10例（20.8%）CT平掃檢查未見異常，在增強CT檢查中得以確認；未確診3例（6.2%），其中顯示系膜增厚、腹腔積液、腸管擴張各1例。2種檢測方法結果不一致，CT掃描的確診率高于腹部超聲檢查確診率，見表2。

2.4 治療結果及隨訪 非手術組患者住院期間治愈23例（100%）；手術組患者治愈23例（92%），死亡2例，其中1例為術后感染、膿毒性休克、彌漫性血管內凝血（DIC），另1例為術后腎功能衰竭致多臟器功能衰竭。出院患者全部繼續口服華法林維持抗凝治療，均得到隨訪，隨訪時間1～60個月。非手術組出院后復發5例（21.7%），其中1例5個月后復發，2例1年后復發，1例2年后復發，1例3年后復發；1例于出院后1年死于肝硬化。手術組1例（4.3%）于術后4年復發。復發患者中，原非手術組中1例再入院非手術治療2 d后因出現嘔血而轉為手術治療，切除壞死腸管后好轉，其余患者均仍采用非手術治療好轉。2組患者治愈率和復發率差異均無統計學意義，見表3。

表1 手術治療和非手術治療患者一般情況比較

表2 腹部超聲和CT掃描確診率比較

表3 非手術組和手術組治愈率、復發率比較（例）

3 討論

MVT是一種相對少見的缺血性腸病，可以發生在任何年齡段[2]。其病死率為11%～32%[3-5]。MVT多累及腸系膜上靜脈，有原發性和繼發性2類。原發性原因不明，有研究表明與缺乏抗凝血酶原Ⅲ因子、肝素輔助因子、纖溶酶原激活因子、蛋白S和蛋白C有關[6]；繼發性MVT與既往胰腺炎史[7]、血液高凝狀態、真紅細胞增多癥、心力衰竭、門靜脈高壓癥、開腹手術、肝臟疾患等有關，其中最主要為肝臟疾患[8]。另外也有報道表明脾切除術是導致MVT的最普遍原因[9]。本組有10例因肝硬化門脈高壓行脾切除術，證明了這一點。

該病缺乏特征性的癥狀和體征，早期臨床表現常為進行性腹部不適等消化道癥狀,如診治不及時可導致腸壞死，危及患者生命。MVT病死率居高不下的原因主要是診斷的延誤[1,10]，在無影像學輔助檢查的情況下誤診率較高，一旦通過臨床癥狀體征高度懷疑MVT，則影像學檢查至關重要。雖然B超檢查可以顯示腸系膜上靜脈血栓呈現實性回聲，但臨床工作中經常因為腸脹氣和腹水影響檢查效果，本研究也證實了這一點。腹部CT掃描是目前診斷MVT最敏感的影像學檢查方法，診斷正確率在90%以上[11]。當高度懷疑MVT時，如果CT平掃未見異常，可行強化CT掃描進一步確診。

雖然該病的CT確診率很高，但是在未進行CT檢查前，第一時間做出初步診斷對挽救患者生命至關重要，應該仔細詢問病史和既往史，如有腹痛腹脹、嘔吐咖啡色胃內容物、便血等病史，且既往患有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、血小板增多癥、長期口服避孕藥、肝臟疾患、開腹手術史等應高度懷疑該病，及時行凝血功能檢查。本組患者除2例D-二聚體處于正常范圍，其余46例均有顯著升高。

隨著影像技術的發展和對該病認識的提高，該病早期已能通過非手術方法進行治療。但患者一旦出現腹膜炎體征并且腹部穿刺出現血性液體，說明已有腸管缺血壞死，應立即手術，切除缺血壞死腸管。本組患者腹部穿刺15例為血性液體，其中11例因腹膜炎癥狀明顯行急癥手術，其余4例行非手術治療，但均告失敗改為手術治療。筆者認為，如白細胞計數顯著增高、心率明顯加快，提示病情較為嚴重，應引起高度重視，必要時及時手術。關于壞死腸管切除范圍也多有爭議，筆者認為應盡量保留血運良好腸管，如不能準確判斷切除腸管長度，可以先行一期腸管切除，腹壁造瘺，二期還納，這樣即便切除范圍過少出現腸管壞死也能及早發現，并且可以降低短腸綜合征的發生率。手術切開取栓目前仍存在著爭議[12-13],本研究認為如果有條件應該盡可能清除腸系膜上靜脈主干的血栓以減少術后復發率。本組患者均予以抗凝、祛聚、溶栓治療，且出院后長期口服華法林，抗凝被認為是降低復發風險的有效手段[14]。

[1]Kumar S,Sarr MG,Kamath PS.Mesenteric venous thrombosis[J].N Engl J Med,2001,345(23):1683-1688.

[2]劉昌偉，李擁軍，盧勇.腸系膜上靜脈血栓形成的外科診治[J].中華普外科手術學雜志,2009,3(3):597-601.

[3]Schoots IG,Koffeman GI,Legemate DA,et al.Systematic review of survival after acute mesenteric ischemia according to aetiology[J]. Br J Surg,2004,91(1):17-27.

[4]Divino CM,Park IS,Angel LP,et al.A retrospective study of diagno?sis and management of mesenteric venous thrombosis[J].Am J Surg, 2001,181(1):20-23.

[5]Kumar S,Sarr MG,Kamath PS.Mesenteric venous thrombosis[J].N Engl J Med,2001,345(23):1683-1688.

[6]Robbins MR,Comerota AJ,Pigott JP.Mesenteric venous thrombosis [J].Vasc Med,2005,10(2):121-122.

[7]Agarwal AK,Raj Kumar K,Agarwal S,et al.Significance of splenic vein thrombosis in chronic pancreatitis[J].Am J Surg,2008,196(2): 149-154.

[8]Abu-Daff S,Abu-Daff N,Al-Shahed M.Mesenteric Venous Throm?bosis and Factors Associated with Mortality:A Statistical Analysis with Five-Year Follow-Up[J].J GastrointestSurg,2009,13(7): 1245-1250.

[9]Brunaud L,Antunes L,Collinet-Adler S,et al.Acute mesenteric ve?nous thrombosis:Case for non-operative management[J].J Vasc Surg,2001,34(4):673-679.

[10]Hassan HA,Raufman JP.Mesenteric venous thrombosis[J].South Med J,1999,92(6):558-562.

[11]張健,王玉波,張強,等.急性腸系膜血栓形成的非手術治療[J].中國實用外科雜志,2003,23(4):220-221.

[12]張健，段志泉，羅英偉，等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):21-23.

[13]Kato M,Iida S,Sato M,et al.Superior mesenteric venous thrombosis associated with a familial missense mutation(Pro626Leu)in the SH?BG-like domain of the protein S molecule[J].Int J Hematol,2002, 75(1):100-103.

[14]Dentali F,Ageno W,Witt D,et al.Natural history of mesenteric ve?nous thrombosis in patients treated with vitamin K antagonists:a multi-centre,retrospective cohort study[J].Thromb Haemost,2009, 102(3):501-504.