無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療急性重度左心衰竭的臨床價(jià)值

向常清 周敬群 曹志剛 張 軍 阮 佼 潘勁芳 何玉霞

急性重度左心衰竭病死率高，由于常規(guī)抗心力衰竭治療不能迅速改善缺氧狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)多臟器功能不全，預(yù)后較差。機(jī)械通氣可以及時(shí)幫助改善缺氧，但有創(chuàng)呼吸機(jī)治療費(fèi)用較高，并發(fā)癥多，且難以普及。本研究旨在觀察機(jī)械通氣治療急性重度左心衰竭的有效性，比較無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的差異，探討無創(chuàng)通氣治療急性重度左心衰竭的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月—2009年12月我院收治的急性重度左心衰竭（急性肺水腫或心源性休克）患者42例，男22例，女20例，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）18例，擴(kuò)張型心肌病12例，心瓣膜病8例，其他4例。根據(jù)隨機(jī)表分成2組：雙水平氣道正壓（BiPAP）無創(chuàng)通氣組23例，平均年齡（57±14）歲；有創(chuàng)通氣組19例，平均年齡（61±12）歲，分別應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。2組強(qiáng)心藥（洋地黃）、擴(kuò)張血管藥（硝酸甘油）和利尿藥（速尿）使用無明顯區(qū)別。急性重度左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片提示急性肺水腫；動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H低于7.30，動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]＜60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）；意識(shí)基本清楚或模糊；呼吸急促，呼吸超過30次/ min，呼吸肌疲勞，呼吸變淺、變慢或不規(guī)則，出現(xiàn)胸腹反常呼吸者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無自主呼吸、氣道分泌物多或氣道不通暢；收縮壓＜90 mmHg；伴有嚴(yán)重的心律失常；面部損傷或畸形；近期有腹部手術(shù)史；極度煩躁不能配合治療。

1.2 材料 血壓、脈搏、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)使用BeneView T5監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；血?dú)夥治鍪褂肎EM Premier 3000型監(jiān)測(cè)儀［美國(guó)IL（實(shí)驗(yàn)儀器）公司］；呼吸機(jī)使用Drager SavinaⅡ型（德國(guó)德爾格醫(yī)療公司）。

1.3 BiPAP呼吸機(jī)治療使用模式和參數(shù)設(shè)定 急性左心衰竭確診后，BiPAP無創(chuàng)通氣組在抗心力衰竭基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)加用BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸：采用面罩式（口鼻罩或鼻罩），給予壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）通氣模式，PSV由5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始漸增加至8～15 cm H2O，達(dá)到使患者感覺舒適為宜；PEEP為5～8 cm H2O，吸入氧濃度可先調(diào)至100%，30 min后逐漸下調(diào)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步調(diào)整呼吸機(jī)壓力參數(shù)和吸氧濃度。患者病情穩(wěn)定后，改用鼻導(dǎo)管吸氧。初始24 h持續(xù)通氣，第2～3天每次通氣時(shí)間4～5 h，每天3～4次，3 d后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。有創(chuàng)通氣組在抗心力衰竭基礎(chǔ)藥物治療同時(shí)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷 觀察并記錄上機(jī)前及上機(jī)后6 h的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心率、呼吸頻率及動(dòng)脈血壓變化，并觀察患者皮膚顏色、呼吸困難及肺部聽診等情況。治療有效的判定標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、血壓及心率等指標(biāo)恢復(fù)正常；兩肺的濕啰音減少到原來的1/2以下；動(dòng)脈血?dú)夥治龌菊！Ｎ催_(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或死亡為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較做秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓、心率及動(dòng)脈血?dú)庾兓?BiPAP無創(chuàng)通氣組和有創(chuàng)通氣組內(nèi)治療前后的心率、p（O2）及pH變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；收縮壓、舒張壓和p（CO2）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BiPAP無創(chuàng)通氣組和有創(chuàng)通氣組治療后上述各指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組治療前后血壓、心率和動(dòng)脈血?dú)獗容^ （±s）

表1 2組治療前后血壓、心率和動(dòng)脈血?dú)獗容^ （±s）

＊＊P＜0.01；t1為組內(nèi)治療前后比較，t2為治療后2組間的比較

組別 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）p（O2）（mm Hg）p（CO2）（mm Hg）pH無創(chuàng)通氣組（n）治療前（23）治療后（23）t1 120±40 116±36 1.81 80±30 75±32 1.33 111±24 86±20 6.36＊＊61.0±8.1 100.0±10.2 10.84＊＊40.0±9.4 35.0±10.3 1.90 7.23±0.15 7.41±0.03 2.79＊＊有創(chuàng)通氣組（n）治療前（19）治療后（19）7.20±0.18 7.43±0.05 2.81＊＊1.01 t1 t2 123±30 118±28 1.72 1.63 85±28 83±30 1.46 1.97 115±30 89±28 6.47＊＊1.29 58±9.3 102±15.2 11.30＊＊1.55 38±8.5 34±9.2 2.01 0.87

2.2 BiPAP無創(chuàng)通氣組和有創(chuàng)通氣組間療效比較 BiPAP無創(chuàng)通氣組有效率為87.0%（20/23），有創(chuàng)通氣組有效率為89.5%（17/19）。2組之間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.287 7，P＞0.05）。

3 討論

急性重度左心衰竭以急性肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，病情危急，傳統(tǒng)的急救措施為采取端坐體位，行吸氧、強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥物等治療，但許多患者由于長(zhǎng)時(shí)間不能糾正低氧血癥，導(dǎo)致多臟器功能不全。因此急性重度左心衰竭治療中，經(jīng)過傳統(tǒng)的急救措施后，如存在低氧血癥不能糾正，要考慮機(jī)械通氣。傳統(tǒng)認(rèn)為，機(jī)械通氣可能加重心臟負(fù)荷及耗氧量，特別是急性心肌梗死（AMI）時(shí)可加重冠狀動(dòng)脈缺血，擴(kuò)大梗死面積，因而，機(jī)械通氣在急性左心衰的應(yīng)用上受到一定的限制[1]。近年研究則認(rèn)為，機(jī)械通氣治療能夠迅速糾正AMI伴重度左心衰竭患者的嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒，改善心肌缺血，且未出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)惡化及心梗面積擴(kuò)大的情況[2]。

本研究結(jié)果顯示，在急性重度左心衰竭治療中，應(yīng)用呼吸機(jī)后p（O2）、心率等指標(biāo)明顯改善，表明機(jī)械通氣能有效地糾正低氧血癥，改善左心功能。本研究結(jié)果也證實(shí)，無論有創(chuàng)還是無創(chuàng)機(jī)械通氣均能改善左心功能不全癥狀。Bellone等[3]研究認(rèn)為應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和BiPAP能提高慢性心功能不全患者的射血分?jǐn)?shù)和降低功能性二尖瓣的反流。

BiPAP通氣改善左心衰竭的機(jī)制為：雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，從而緩解肺淤血；BiPAP能夠改善慢性心力衰竭患者肺泡和肺間質(zhì)水腫，擴(kuò)張陷閉肺泡，保持功能殘氣量，增加肺組織順應(yīng)性，促進(jìn)肺泡氣向血流彌散，改善肺彌散功能，從而提高p（O2），同時(shí)機(jī)械通氣可減少呼吸肌做功，降低耗氧量[4]；Johnson等[5]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)正壓通氣對(duì)心臟急性效應(yīng)為降低每搏心輸出量和左心室射血分?jǐn)?shù)，慢性效應(yīng)為增加每搏心輸出量和左心室射血分?jǐn)?shù)，而對(duì)舒張功能，無論是急性還是慢性效應(yīng)都沒有影響；BiPAP呼吸機(jī)可降低血漿中N-端腦鈉素前體(NT-proBNP)、腦鈉素（BNP)水平，因此可能是通過神經(jīng)激素調(diào)制作用來實(shí)現(xiàn)左心功能的改善[6-7]。

BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心功能衰竭能縮短癥狀緩解時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低氣管插管率[4]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，BiPAP無創(chuàng)通氣組在改善血?dú)夥治觥⑿穆实戎笜?biāo)和改善臨床癥狀方面與有創(chuàng)通氣組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但BiPAP呼吸機(jī)治療急性重度左心衰竭具有無創(chuàng)特點(diǎn)，所以對(duì)于急性重度左心衰竭在藥物強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)管治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)該早期應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP呼吸機(jī)，以更快速地緩解缺氧和肺水腫的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]駱本生,陳傳國(guó),張林葉.機(jī)械通氣在搶救重度急性左心衰竭中的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(6):736-737.

[2]翁育清,李俊,郭欣然,等.機(jī)械通氣治療急性心肌梗死伴重度左心衰竭的臨床研究[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(7):569-570.

[3] Bellone A,Barbieri A,Ricci C,et al.Acute effects of non-invasive ventilatory support on functional mitral regurgitation in patients with exacerbation of congestive heart failure[J].Intensive Care Med, 2002,28(9):1348-1350.

[4] 歐陽(yáng)艷紅,嚴(yán)首春,鮑傳裕,等.急診早期應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14 (9):18-20.

[5]Johnson CB,Beanlands RS,Yoshinaga K,et al.Acute and chronic ef?fects of continuous positive airway pressure therapy on left ventricu?lar systolic and diastolic function in patients with obstructive sleep apnea and congestive heart failure[J].Can J Cardiol,2008,24(9): 697-704.

[6]鄒燕.無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在重癥急性左心衰竭中的應(yīng)用及對(duì)血漿N-端腦鈉素前體、腦鈉素的影響[J].中外醫(yī)療,2010,29（12）: 48-49.

[7]倪衛(wèi)兵,孫華,陶志強(qiáng),等.BiPAP呼吸機(jī)治療充血性心力衰竭[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(6):567-569.