腹腔鏡聯合子宮輸卵管造影在繼發性不孕癥中的作用

羅輝 鄢學菊 姚愛香

腹腔鏡聯合子宮輸卵管造影在繼發性不孕癥中的作用

羅輝 鄢學菊 姚愛香

目的探討子宮輸卵管造影(HSG)及腹腔鏡診斷繼發性不孕癥的價值。方法 對105例女性不孕癥患者205條輸卵管的HSG及腹腔鏡檢查果進行分析。結果 在診斷通暢度中，兩種方法符合率為71.64%，在診斷不通暢中，兩種方法符合率為91.30%。HSG確定有一側或雙側盆腔組織粘連的有54例，未明確有盆腔組織疾病的有51例。腹腔鏡確認的47例存在盆腔組織粘連患者。結論 HSG在判定輸卵管管腔及宮腔情況優于腹腔鏡檢查，腹腔鏡檢查發現影響生育的其他盆腔疾病及粘連優于HSG。HSG是診斷輸卵管因素不孕癥的安全、簡便、可靠的方法，而腹腔鏡聯合HSG術可以增加診斷的準確性。

不孕癥;子宮輸卵管造影術;腹腔鏡檢查;輸卵管;診斷

孕癥是婦產科常見病之一，研究發現，女性不孕癥患者卵管因素較常見，輸卵管因素導致的不孕占女性不孕癥25%～40%［1］。目前，子宮輸卵管碘油造影(HSG)和腹腔鏡檢是診斷繼發性不孕癥的常規方法。本文對105例患者的205條輸卵管的HSG和腹腔鏡檢查結果進行分析，探討兩者在女性輸卵管因素不孕癥診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月至2009年3月我院行腹鏡檢查的105例女性繼發性不孕癥患者，年齡22～37歲，平均年齡28歲;其中早孕人工流產術后43例(40.95%)，藥物流產后38例(36.19%);中孕引產后7例(6.67%)，異位妊娠17例(16.19%);輸卵管開窗術12例，輸卵管切除術5例。

1.2 方法

1.2.1 HSG:月經干凈后3～7 d，術前肌內注射阿托品0.5 mg，

宮腔內推注40%碘化油4～10 ml，當日攝片1～3張，24 h攝片1張。結果判斷標準［2］:通暢;碘油由輸卵管進入盆腔，24 h攝片無子宮輸卵管影，盆腔內顯示散在的云霧狀造影劑影;部分通暢:少量造影劑進入盆腔，24 h攝片見輸卵管內及盆腔內均有造影劑影;不通:輸卵管不顯影或部分顯影或顯影至遠端，24 h攝片盆腔內無造影劑影;盆腔粘連:盆腔內造影劑呈花蕾狀或成團片狀而不彌散。

1.2.2 腹腔鏡檢查:HSG后3～12個月，于月經干凈后3～7 d內行腹腔鏡檢查。按常規順序鏡檢腹腔、盆腔及內生殖器，直視下觀察盆腔內情況及輸卵管形態等，然后經陰道置入雙腔導尿管固定，注入已稀釋的亞甲藍溶液10～20 ml，直視下動態觀察輸卵管內溶液流動情況、雙側輸卵管形態及通暢情況。經子宮行美藍通液術，通暢:注入美藍10～20 ml可見大量美藍溢出傘端;部分通暢;推注美藍稍有阻力，鉗夾一側輸卵管間質部，加壓后見美藍自對側傘端溢出;不通:推注阻力大，有返流，子宮張力大，有時見宮角隆起藍染，或輸卵管膨大，傘端擴大而無美藍溢出。對粘連扭曲的輸卵管行松解復位，閉鎖或積水采用傘端造口術。

以腹腔鏡下輸卵管通液結果為標準對照，HSG診斷輸卵管通暢為陽性，反之為陰性。腹腔鏡下通液診斷通暢而HSG結果診斷不通者為假陰性，反之為假陽性。

2 結果

2.1 HSG與腹腔鏡檢查輸卵管通暢情況 HSG顯示輸卵管通暢60條，包括輸卵管通暢11條，通而不暢37條，輸卵管通不通12條;輸卵管不通145條。腹腔鏡下輸卵管美藍通液術通暢67條，不通138條，其中輸卵管通暢的符合率為71.64%，輸卵管不通的符合率為91.30%，腹腔鏡證實輸卵管通暢但HSG提示不通的為19例(18.10%)，腹腔鏡證實輸卵管不通但HSG提示通暢的有12例(11.43%)。HSG診斷的特異性為91.30%(126/138)，靈敏度為71.64%(48/67)，假陰性率為8.7%(12/138)，假陽性率為28.36%(19/67)，陽性預測值為80%(48/60)，陰性預測值為86.90%(126/145);腹腔鏡診斷的特異性為86.90%(126/145);靈敏度為80.00%(48/60)，假陽性率為13.10%(19/145)，假陰性率為20.00%(12/60)，陽性預測值為71.64%(48/67)，陰性預測值為91.30%(126/138)。見表1。

表1 HSG與腹腔鏡輸卵管通液結果對照 條

2.2 HSG與腹腔鏡檢查對盆腔粘連的診斷比較 105例繼發不孕患者中，HSG確定有一側或雙側盆腔組織粘連(輸卵管遠端周圍組織粘連、輸卵管通并遠端周圍組織部分性粘連)的有54例，未明確提示有盆腔粘連的有51例;腹腔鏡檢查發現HSG確定有盆腔組織粘連的47例(61.84%)有不同程度的輸卵管周圍組織粘連，而HSG未明確提示有盆腔粘連的患者也有29例(38.16%)存在不同程度的輸卵管周圍組織粘連。在腹腔鏡確認的76例存在盆腔粘連的患者中，發現子宮內膜異位癥23例，輸卵管積水12例，盆腔結核5例，盆腔組織粘連嚴重無法全部暴露輸卵管的5例。HSG診斷的特異性為75.86%(22/29)，靈敏度為61.84%(47/76)，假陰性率為24.14%(7/29)，假陽性率為38.16%(29/76)，陽性預測值為87.04%(47/54)，陰性預測值為43.14%(22/51)，腹腔鏡診斷的特異性為43.14%(22/51)，靈敏度為87.04%(47/54)，假陰性率為56.86%(29/51)，假陽性率為12.96%(7/54)，陽性預測值為61.84%(47/76)，陰性預測值為75.86%(22/29)。在105例患者中HSG證實宮腔異常的有8例，經過宮腔鏡檢查證實其中有2例為子宮黏膜下肌瘤，3例為子宮內膜息肉，3例為宮腔黏連。見表2。

表2 HSG與腹腔鏡盆腔粘連的對照 條

3 討論

不孕癥是婦產科常見病之一，為了判斷導致不孕的原因，對從配體形成到孕卵著床的整個過程進行嚴密監測是必須的。盆腔炎癥造成的輸卵管梗阻、盆腔粘連是不孕癥的主要原因，其他原因還有子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、多囊卵巢等。目前腹腔鏡檢查與HSG檢查是診斷繼發性不孕癥的常規方法，但根據本研究結果提示，兩者都具有一定的優勢，但也存在一定的缺陷。

HSG操作簡易、方便、安全，并發癥少，可以顯示輸卵管形態、通暢情況、梗阻部位，并可提供宮頸管腔、子宮腔及輸卵管腔的情況，了解有無子宮畸形、子宮內膜結核、子宮粘膜下肌瘤、宮腔或輸卵管病變等，且有一定的治療作用。但HSG有一定的局限性，由于器械操作或碘油的刺激，可引起輸卵管痙攣造成梗阻的假象。對盆腔粘連、子宮輸卵管以外的盆腔病變常不能通過HSG確切地顯出來，只能間接地判斷，因而常常不能作出比較肯定的診斷［3］。在本研究中，HSG提示輸卵管不通145條，但腹腔鏡證實輸卵管通暢的有19條，盡管HSG之前我們常規使用阿托品預防輸卵管痙攣，但仍無法避免行子宮輸卵管造影時因造影劑的原因導致輸卵管痙攣引起的假陽性，另外的可能因素可能是因為碘油粘稠，吸收較慢引起輸卵管狹窄部位肉芽腫導致了管腔的梗阻［4］，造成假陽性。本組中腹腔鏡證實輸卵管不通但HSG提示通暢的有12條，考慮可能是因為輸卵管較長，粘連較輕，造影時注射的壓力已將管腔疏通;其中5條HSG未見異常，腹腔鏡下發現輸卵管峽部有縮窄，另外也可能與放射科醫師的閱片經驗有關。

腹腔鏡檢查是在麻醉下進行，鏡下通水能直接觀察美藍液通入的情況，了解輸卵管是否通暢，和HSG比較，假陽性的可能性較小，腹腔鏡檢查可在直視下全面地觀察盆腔及內生殖器情況，了解有無盆腔粘連、盆腔結核、子宮內膜異位癥等及其病變的范圍、程度［5］，還可通過活檢了解病理性質及卵巢功能，從而獲得可靠的診斷，并且可根據盆腔病變的情況實施相應的盆腔粘連分解術和輸卵管造口術進行治療，以恢復其正常的解剖形態和功能［6，7］。但腹腔鏡檢查不能了解宮腔及輸卵管腔情況，判斷梗阻部位也不如HSG，且技術操作要求較高，患者需住院，費用及痛苦比HSG大，有一定危險性［8］。本組中在105例患者中HSG證實宮腔異常的有8例，后經過宮腔鏡檢查證實，其中有2例為子宮黏膜下肌瘤，3例為子宮內膜息肉，3例為宮腔粘連，因此腹腔鏡檢查在診斷宮腔異常方面不如HSG，遇黏連較重的病例，腹腔鏡檢查也不夠滿意，誤診的可能性仍然存在。本組中有5例盆腔組織黏連嚴重無法全部暴露輸卵管，但術中行輸卵管美藍通液提示通暢，但這部分患者自然懷孕的可能性很小。

總之，隨著醫學的發展，腹腔鏡技術在不孕癥中應用的優越性越來越受到人們的關注，腔鏡治療不孕癥有效、安全且不良作用小。腹腔鏡檢查比HSG能提供信息多，診斷快而可靠，效果相對較好，同時可實施手術治療，但也有一定缺點，如腹腔鏡檢查不能了解宮腔及輸卵管腔情況，判斷梗阻部位也不如HSG。在診斷方法上，腹腔鏡聯合HSG比單純腹腔鏡檢更為有效，腹腔鏡聯合HSG在評估不孕癥，特別是由輸卵管梗阻引起的不孕時非常有效，腹腔鏡和HSG術兩者各有利弊，優勢互補，腹腔鏡聯合HSG術可以增加診斷的準確性，特別是在單純腹腔鏡檢查可疑的情況下采用更為有效，兩種方法的相互補充，將使對不孕原因的診斷更趨全面。

1 曹澤毅主編.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.2600.

2 羅麗蘭主編.不孕與不育.第1版.北京:人民衛生出版社，1998.159.

3 曹華斌.檢測不孕癥患者輸卵管通暢性方法的評價.江西醫學院學報，2006，46:162-163.

4 林金芳，馮纘沖，丁愛華主編.實用婦科內鏡學.第1版.上海:復旦大學，上海醫科大學出版社，2001.119.

5 彭麗霞，劉淑珍，趙嵩，等.腹腔鏡、宮腔鏡聯合應用診治不孕癥266例臨床分析.中國醫藥導報，2008，5:59-61.

6 徐明娟，惠寧，崔英，等.腹腔鏡檢查不孕癥398例分析.中國內鏡雜志，2005，11:51-53.

7 劉桂香.診斷性腹腔鏡在子宮輸卵管造影正常不孕婦女的應用價值.中國社區醫師，2006，8:65.

8 羅中明，黎淑貞，阮曉江，等.宮腹腔鏡聯合診治腔粘連性不孕癥106例臨床觀察.疑難病雜志，2009，8:491-492.

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