頻發腹膜透析相關性腹膜炎患者血清及透出液C反應蛋白和 CA 125檢測的意義

曲廖準, 李拱榆, 唐小玲

(廣東省汕頭市中心醫院, 廣東 汕頭 515031)

腹膜透析相關性腹膜炎(peritoneal dialysis related peritonitis)是腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)最常見的并發癥,盡管腹透技術的進步使腹膜炎的發生率已大幅度下降,但仍然是導致患者退出腹膜透析、住院甚至死亡的重要原因[1]。這其中,頻發腹透相關性腹膜炎是臨床治療的難點。本文旨在通過檢測血清及透出液 C反應蛋白(CRP)和癌抗原 125(CA 125)水平,了解頻發 PD相關性腹膜炎的臨床特點,指導腹膜炎的治療。

1 對象與方法

1.1 對象：所有病例均在本院置管接受 CAPD治療并定期隨訪的患者。置管方式均為局麻開放手術,右腹直肌切口,Teckhoff直管。腹透液全部為百特雙聯系統腹透液。

1.2 入組標準：2008年 6月至 2010年 5月間所有首次確診腹透相關性腹膜炎的患者均入選。以首次發生腹膜炎的時間為起點,一年內發生 2次及以上的歸入頻發腹膜炎組(A組),其余歸入單純腹膜炎組(B組)。即使致病菌相同,前后兩次腹膜炎間隔時間 ＞12月為兩次獨立發生的腹膜炎。真菌性腹膜炎歸入A組。

1.3 腹膜炎診斷標準：參照 2007年國際腹膜透析協會(ISPD)指南,PD相關性腹膜炎診斷標準為：①患者出現腹痛和(或)發熱等癥狀,和(或)腹膜透出液渾濁;②透出液常規檢查白細胞計數≥100/mm3,且多核細胞≥50%;③透出液培養發現病原體的存在。3條標準中符合 2條即可以明確診斷[2]。

一年內發生兩次或以上感染性腹膜炎的 PD患者定義為頻發 PD相關性腹膜炎。該診斷中尚包括下列術語：再發,距上次抗生素治療完成 4周內的不同致病菌感染;復發,距上次抗生素治療完成 4周內的相同致病菌感染,或培養陰性的感染;重現,距上次抗生素治療完成超過 4周的相同致病菌感染[3]。

1.4 治療方法：①腹膜炎初始治療方案為第一代頭孢類抗菌素 +氨基糖甙類抗菌素(殘余尿量 ＜100m L/24h)或頭孢他啶(殘余尿量 ＞100m L/24h);待病原學結果回報,依照藥敏試驗結果選擇抗菌素;如培養結果為陰性,患者對初始治療方案又不敏感,則可換用萬古霉素或第三代頭孢類抗菌素 +氨基糖甙類抗菌素。真菌性腹膜炎隨即予以拔除腹膜透析管,給予 3周的靜脈抗真菌治療。經足量抗菌素治療腹膜炎仍難以控制者,予以拔除腹膜透析管。②確診腹膜炎 24h內更換短管。③由專職腹透護士調查腹膜炎原因,若為操作因素則重新進行操作培訓至合格。

1.5 標本采集：治療前透出液標本基本是患者提供的前一夜留腹的透出液,治療有效(2周)后透出液為夜間在腹腔內留置 1.5%葡萄糖濃度的腹透液,至少留置 10 h,于次日晨留取透出液標本,立即送檢 CA125及 CRP。治療前后均靜脈采血送檢,檢測 CA125(僅治療前)、CRP及血常規、生化等。同時記錄血壓、透析劑量及其它體征,按隨訪計劃測定總 Kt/V等。

1.6 CA125及 CRP測定方法：CA125檢測采用MODULAR ANALYTICS(日立)系統,ELISA法,試劑由羅氏公司提供。CRP檢測采用美國 IMMAGE 8000免疫化學系統,試劑為該公司原裝試劑盒。采用日立7600-020全自動生化分析儀檢測 2組患者各項生化指標。所有檢測均在本院檢驗中心完成。

1.7 統計學處理：所有實驗數據均以均數 ±標準差表示,組間差異用 t檢驗及方差分析,采用 SPSS 13.0軟件分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況：A組 15例共發生感染性腹膜炎 44例次,其中包括再發 1例,復發 3例,重現 1例。B組 44例共發生感染性腹膜炎 47例次,見表 1。

2.2 血清及透出液 CRP、CA125結果：腹膜炎感染期,兩組患者血清及透出液 CRP均升高,組間差異無統計學意義(P＞0.05)。治療有效后兩組患者血清及透出液 CRP均下降,但下降后 A組的 CRP水平較 B組高,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組間血清 CA125差異無統計學意義。腹膜炎感染期,兩組患者透出液CA125均明顯升高,組間差異無統計學意義。治療有效后兩組透出液 CA125均明顯降低;發生首次腹膜炎的 A組患者的透出液 CA125水平與 B組基本相當(P＞0.05);發生末次腹膜炎的 A組患者的透出液CA125水平較 B組低,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 2。

2.3 細菌培養結果：兩組患者透出液細菌培養結果見表3。

2.4 其它：至觀察結束,A組患者總 Kt/V較 B組低,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表 1 基本資料

表 2 血清及透出液 CRP、CA 125結果

表 3 透出液細菌培養結果

3 討 論

盡管診斷標準未明確,頻發 PD相關性腹膜炎卻是臨床常見問題,是導致 PD技術性失敗和 PD患者死亡率增加的主要原因之一,其可能的原因包括耐藥菌感染,營養狀態不良等。

CRP是炎癥淋巴因子[(白介素 -6(IL-6)、白介素 -1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)]刺激肝臟和上皮細胞合成的環狀五球體蛋白。因能與肺炎鏈球菌的莢膜 C-多糖起沉淀反應而得,在感染等急性反應時明顯增加,感染控制后降低,是一種急性時相蛋白。我們發現,與單純性腹膜炎相比,在同等及“有效”的治療后,頻發 PD相關性腹膜炎組患者的血清及透出液CRP水平仍然較高,這一現象提示之前的治療可能并不充分,從而導致腹膜炎反復發生。

對比兩組的致病菌譜,我們發現 G-桿菌比例相當;頻發 PD相關性腹膜炎組的 G+球菌耐頭孢唑啉比例更高(A組：B組 =61.5%：42.2%,P＜0.05)。這與其他腹透中心的結果[4]不完全相符,既說明了頻發 PD相關性腹膜炎的臨床復雜性,也說明通過觀察 CRP的動態變化來判斷 PD相關性腹膜炎預后有一定的指導意義。

由于 CA125的相對分子質量較大,很難通過腹膜屏障,而且透出液 CA125水平比血漿高,目前認為,透出液中 CA125可以被認為絕大部分來自腹膜間皮細胞的局部分泌。因此,對穩定的腹膜透析患者,透出液CA125水平可間接反映出腹膜間皮細胞的總數[5]。兩組患者透出液 CA125均存在相同的變化規律：腹膜炎發生時升高,治療后降低。表明腹膜炎引起腹膜間皮細胞的急性損傷和修復,急性期有大量的腹膜間皮細胞壞死,釋放出大量的 CA125,而在腹膜炎治愈后其CA125水平降低,提示腹膜間皮細胞的修復。頻發 PD相關性腹膜炎組首次腹膜炎后透出液 CA 125水平與單純性腹膜炎組相同,說明間皮細胞的修復較完全,而在多次腹膜炎后透出液 CA125無法恢復到之前的水平,說明間皮細胞受到不可逆的損傷。Kt/v的降低可能就是這一損傷的結果。

[1] 何建靜,廖蘊華.腹膜透析相關性腹膜炎的病因與治療進展[J].醫學綜述,2009,15(1)：116-117.

[2] Piraino B,Bailie GR,Bernardini J,et al.ISPD Ad Hoc advisory committee.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2005 update[J].Perit Dial Int,2005,25(2)：107-131.

[3] 甘紅兵.難治性腹膜炎的診斷和處理思路[J].中國血液凈化,2008,7(3)：120-121.

[4] 牛紅心.頻發腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特征和危險因素探討[J].南方醫科大學學報,2010,30(4)：855-858.

[5] Rodrigues A,MartinsM,Santos MJ,Fonseca I,etal.Evaluation ofeffluentmarkers cancerantigen 125,vascular endothelial growth factor,and interleukin-6：Relationship with peritoneal transport[J].Adv PeritDial,2004,20：8-12.