高齡急性冠脈綜合征患者介入及藥物治療并發嚴重出血高危因素的研究

孫琪 石宇杰 張健 崔俊玉

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)為急性心肌缺血引起的臨床綜合征，分為不穩定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。目前臨床治療ACS，主要有經皮冠狀動脈介入術(PCI)、冠狀動脈旁路移植術的血運重建治療和抗血小板、抗凝及溶栓等藥物治療兩大手段。其中PCI是ACS患者重要的治療手段［1，2］。隨著老年人口的不斷增加，高齡ACS患者也逐年增加。高齡ACS患者一般狀況相對較差，合并疾病較多，出血風險高于年輕人。本研究對高齡(≥75歲)ACS患者，對比PCI治療與藥物保守治療的嚴重出血發生率，并分析出血的高危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006至2010年我院收治≥75歲ACS患者162例，ACS診斷及危險分層標準均按照美國心臟病學會/美國心臟病協會(ACC/AHA)的診斷標準［1，2］。排除因創傷、嚴重消化道出血、手術等原因入院同時懷疑ACS者。162例中，男120例，女42例;年齡75～92歲，平均年齡(80.1±3.0)歲。按治療方式分為PCI組及藥物治療組。PCI組121例，其中男94例，女27例;平均年齡(79.7±2.7)歲;不穩定性心絞痛54例，非ST段抬高型心肌梗死51例ST段抬高型心肌梗死16例。藥物治療組41例，其中男26例，女15例;平均年齡(80.3± 3.2)歲;非ST段抬高型心肌梗死18例，不穩定性心絞痛15例，ST段抬高型心肌梗死8例。

1.2 研究方法 詳細統計患者年齡、性別、既往病史(包括高血壓、糖尿病、腦卒中病史、吸煙史)、血小板、血肌酐水平，住院期間應用抗血小板、抗凝藥物(如氯吡格雷、阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、替羅非班)情況，記錄患者住院期間嚴重出血(重要臟器如顱內、消化道或腹膜后出血，血紅蛋白下降≥30 g/L或下降≥基線30%、HCT下降≥12%)發生情況。而后進行總結分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料均以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic逐步回歸分析法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 PCI組入院時血肌酐水平低于藥物治療組(P＜0.05)，2組年齡、性別比、血小板、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史、吸煙史比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 住院期間抗血小板、抗凝藥物使用比較 PCI組阿司匹林負荷治療、氯吡格雷負荷治療、維持使用氯吡格雷、替羅非班負荷治療、維持使用替羅非班以及使用低分子肝素比例均高于藥物治療組(P＜0.05)，而維持使用阿司匹林比例2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組抗栓藥物使用率比較 例(%)

2.3 住院期間嚴重出血發生率比較 162例高齡ACS患者總體出血發生率為4.3%(7/162)。PCI組住院期間嚴重出血發生率為4.1%(5/121)，其中顱內出血2例(接受開顱術清除血腫1例)，消化道出血3例，全部接受靜脈輸血5例，死亡1例。藥物治療組為4.8%(2/41)，其中消化道出血1例，腹膜后出血1例，均接受靜脈輸血2例，死亡1例。2組嚴重出血發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 出血危險因素的回歸分析 將年齡＞80歲、血小板是否小于100×109/L、是否有腦卒中病史、是否使用阿司匹林負荷治療、是否使用氯吡格雷負荷治療、是否使用替羅非班負荷治療、住院期間是否使用維持氯吡格雷、替羅非班以及是否使用低分子肝素引入Logistic回歸分析方程，分析嚴重出血危險因素。結果顯示年齡＞80歲、氯吡格雷、替羅非班負荷治療增加嚴重出血發生風險(P＜0.05)。見表3。

3 討論

目前，人類社會已步入老齡化社會，冠狀動脈疾病的發病率隨著年齡的增加而增加，年齡已被證實是ACS急性期后死亡、心肌梗死復發、心力衰竭的獨立危險因素，因而，高齡ACS患者具有更高發生血栓事件的風險，接受血運重建以及強化抗血小板治療能夠獲得更大收益。近年來，PCI已成為ACS患者重要的血運重建手段［1，2］，盡管許多ACS的臨床試驗將老年患者排除在外，但一些臨床研究已證實，PCI治療降低老年ACS患者的非致死性心肌梗死和病死率［3，4］。然而，高齡ACS患者一般狀況相對較差，同時多合并高血壓、糖尿病、腦卒中、腎功能不全等多種慢性疾病，冠狀動脈病變更加嚴重，加之老年人經腎臟及肝臟代謝藥物的能力下降，其嚴重出血并發癥的風險也增高［5-7］。研究表明，高強度的抗凝和抗血小板治療是導致出血的主要原因之一，出血并發癥可顯著增加ACS患者院內及長期病死率［8，9］，有關ACS患者的大出血和死亡風險增加的觀點正逐漸被人接受。如何更好治療高齡ACS患者，已成為當前研究的熱點問題。

表3 嚴重出血危險因素的Logistic回歸分析

Ferguson等［10］研究表明介入治療相關的大出血發生率為7%，出血的原因包括:與動脈穿刺相關的，及操作期間應用肝素或糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、支架置入必需的抗血小板治療將進一步增加出血的危險，尤其是消化道出血。本研究采用回顧性分析，共入選≥75歲高齡ACS患者162例，根據治療方案的不同分為PCI組及藥物治療組。所有患者住院期間共發生嚴重出血7例，出血發生率4.3%，與全球最大的ACS患者多中心研究 Moscucci等［11］研究中嚴重出血的發生率3.9%相當。PCI組使用阿司匹林負荷治療、氯吡格雷負荷治療、替羅非班負荷治療比例以及住院期間維持使用替羅非班、使用低分子肝素比例均高于藥物治療組，且嚴重出血發生率與藥物治療組差異無統計學意義(P＞0.05)，說明PCI治療對于高齡ACS患者是安全的。本研究中PCI組患者腎功能優于藥物治療組，GRACE研究證實腎功能不全是ACS患者死亡和嚴重出血的重要危險因素［11］，也許是本研究中PCI組患者出血發生率較低的原因之一。

本研究還發現，年齡＞80歲、使用負荷劑量氯吡格雷及替羅非班增加高齡ACS嚴重出血危險。高齡作為ACS患者嚴重出血的獨立預測因素之一，與出血有關的研究報道是一致的［12，13］。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑雖可顯著降低PCI圍術期缺血事件發生率，但隨著氯吡格雷高負荷量預治療的廣泛應用，PCI圍術期聯合應用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和其他抗栓藥物使出血風險顯著提高［14］。因此，對于高齡ACS患者，臨床醫師在考慮血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗栓效益的同時，還應充分權衡其出血風險。

綜上所述，PCI治療高齡ACS患者是安全的，并未增加嚴重出血的發生率。年齡＞80歲、使用負荷劑量氯吡格雷及替羅非班增加高齡ACS患者嚴重出血風險。

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