氨溴索與痰熱清在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者機械通氣中的應用

王道良 蔡正哲 黃宜謀 吳騰南 鄭海燕 陳少霖

大量研究表明，機械通氣過程中的呼吸力學變化與呼吸機相關性肺損傷的發生密切相關。氨溴索具有促進肺泡表面活性物質合成、抗氧化、抑制炎性介質釋放、增加抗生素在氣道的藥物濃度等作用，其對呼吸系統疾病多方面治療的保護作用日益得到重視。痰熱清有較好的抗炎、解熱、抗缺氧、抗變態反應及解痙作用。為探討氨溴索與痰熱清對呼吸機相關性肺損傷的保護作用，我們將1998至2010年收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭機械通氣患者156例隨機分成2組，在機械通氣過程中監測呼吸力學變化和血氣分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例，均符合1997年中華醫學會呼吸病學會推薦的COPD診斷標準［1］，隨機分成治療組和對照組，每組78例。根據經驗或痰培養結果選擇敏感抗生素，糾正酸堿失衡及電解質紊亂，加強營養支持治療，加強氣道護理，治療組加用氨溴索針劑(2 ml∶15 mg，德國柏林格殷格翰國際公司)30 mg靜脈滴注，每8小時1次;痰熱清注射液(10 ml，上海凱寶藥業股份有限公司)30 ml加0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/d。2組性別比、年齡、病情輕重方面具有均衡性。見表1。

1.2 機械通氣及呼吸力學監測 所有患者經口氣管插管，采用美國紐邦-200E型呼吸機進行機械通氣，開始應用輔助/控制通氣模式(A/C)，以后根據患者病情對呼吸機進行調整，改為同步間歇指令通氣加壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)，潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為14～18次/min，峰流速為40～60 m/min，波形為方波，吸呼比為1.0∶(1.5～2.0)，呼氣末正壓設置為0，吸氧濃度為40%～60%，保證患者的血氧飽和度(SaO2)＞90%。2組上呼吸機后即時和3 d后監測氣道峰壓(PIP)、平臺壓(Pplat)、平均氣道壓(Pm)、內源性呼氣末正壓(PEEPi)、靜態順應性(Cs)、動態順應性(Cd)和呼氣阻力(Ri)。

表1 2組一般資料比較n=78

1.3 動脈血氣分析 上機前、上機后30 min、24 h、36 h、72 h分別抽取動脈血氣作血氣分析，取上機前和上機后72 h血氣分析結果作比較。

1.4 統計學分析 計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組氣道阻力及壓力變化比較 治療組Ri、PIP、Pplat、Pm、PEEPi均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組氣道阻力及壓力變化 n=78，ml/cm H2O，±s

表2 2組氣道阻力及壓力變化 n=78，ml/cm H2O，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別Ri PIP Pplat Pm PEEPi治療組 10.7±2.5* 24±6* 18±5* 15±6* 5.1±2.2*對照組16.8±3.9 27±6 26±9 19±6 8.0±2.7

2.2 2組肺順應性變化 治療組Cs和Cd高于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 2組肺順應性變化比較 n=78，ml/cm H2O，±s

表3 2組肺順應性變化比較 n=78，ml/cm H2O，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別Cs Cd治療組 37±13* 28±12*對照組28±8 18±6

2.3 2組上機后72 h時血氣分析結果比較 治療組PaO2及PaO2/FiO2均顯著高于對照組(P＜0.05)，pH值和PaCO2差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組動脈血氣分析結果 n=78，±s

表4 2組動脈血氣分析結果 n=78，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 pH值 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2治療組 7.37±0.12 96±20* 36±5 267±56*對照組7.36±0.13 85±13 38±6 222±50

3 討論

COPD患者呼吸道纖維清除功能減弱，痰液分泌物增加，氣道慢性炎癥，氣道反應性增強，導致阻塞性通氣障礙。機械通氣對提高COPD并呼吸衰竭患者的氧分壓，糾正CO2潴留具有顯著效果。但機械通氣時常為高濃度給氧狀態，產生高活性氧，導致呼吸相關性肺損傷。氨溴索具有恢復纖毛的活性空間，增強纖毛運輸能力，調節黏液性分泌，使痰液黏性正常化，緩解氣道平滑肌的痙攣，抑制氣道平滑肌收縮，減少炎性介質釋放，減輕氣道慢性炎癥作用［3］。本組資料顯示，氨溴索能明顯降低機械通氣患者吸氣阻力和呼吸力學參數。國外動物實驗發現，氨溴索使幼兔肺泡表面活健物質(PS)中卵磷脂明顯提高，PS清除率下降，PS含量增加。體外試驗亦證實氨溴索對PS合成具有促進作用［4］。本組資料顯示，氨溴索能明顯提高患者靜態與動態肺順應性。其機制可能與氨溴索具有刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和PS分泌有關。

國內臨床研究表明，氨溴索對胸部和上腹部手術后氣道多泌物黏稠引起的阻塞性肺不張有很好的預防作用，能顯著提藹動脈氧分壓，使較少患者需要術后氧療［5］。由于大潮氣量機械通氣使病死率增加，目前趨向于使用小潮氣量以減少呼吸機相關性肺損傷的發生，但同時增加了患者微小肺不張的發生使肺通氣/血流比例失調，不利于氧合作用。本組資料顯示氨溴索能明顯提高COPD并呼吸衰竭機械通氣患者的動脈氧貧壓和氧合指數，表明氨溴索能改善患者氧合作用。

痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等中藥組成。藥理研究證實，黃芩具有較廣的抗菌譜，對綠膿桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌均有抑制作用，即使對青霉素已耐藥的金黃色葡萄球菌黃芩仍敏感，亦有抗病毒、抗變態反應、解熱作用，能明顯抑制白介素-1誘導的前列腺素E2和白三烯的合成［6］;熊膽粉能明顯抑制甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌［7］，此外還有解熱、抗炎、抗缺氧及解痙作用;金銀花對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、綠膿桿菌均有一定的抑制作用，對流感病毒、柯薩奇病毒和埃可病毒也能明顯抑制［8］;連翹的抗菌譜廣，能較強的抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，對柯薩奇病毒和埃可病毒有十分明顯的抑制作用，并有較好的解毒、解熱和抗炎作用。

COPD患者由于長期慢性氣道感染，反復使用抗生素，致使敏感菌被清除而新的耐藥菌株又產生，使用一般抗生素療效欠佳。痰熱清注射液對COPD急性發作期患者的治療有效，安全性高，臨床觀察中未見不良反應，值得臨床推廣。

COPD并呼吸衰竭是臨床上比較常見的危重病，治療比較棘手，機械通氣在其搶救中具有重要作用，但可能并發呼吸機相關性肺損傷，使病死率增加。本組資料顯示，氨溴索對呼吸機相關性肺損傷具有治療保護作用。

1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療規范(草案).中華結核和呼吸雜志，1997，20:199-203.

2 俞森洋.機械通氣病人的監護.見:俞森洋，主編.現代初械通氣的監護和臨床應用.第1版.北京:北京醫科大學中國協和醫科六學聯合出版社，2000.44-45.

3 楊嫡，徐彬.氨溴索的作用機制及臨床應用.中國醫院藥學雜志，2002，22:44-45.

4 Stettner S，Iedwozy WA.The effect of ambroxol on bleomycin-irduced changes in phospholipid composition of rat lung surfactant.Acta Physiol IIung，1995，83:181-187.

5 譚黎杰，劉巖青，徐松濤，等.鹽酸氨溴索對胸部外科手術致P下降的保護作用.上海醫科大學學報，2000，6:484-487.

6 劉圣，陳禮明主編.清熱中藥現代藥理與臨床.第1版.合肥:安徽科學技術出版社，1999.40-44，141-144，181-184，170-171.

7 劉鴻印.天然熊膽與熊膽粉體外抑菌試驗.中成藥，1991，13:43-44.

8 江蘇新醫學院編.中藥大辭典(上冊).上海:上海科學技術出版社，1998.180.