應激性高血糖與急性心肌梗死冠狀動脈病變程度及預后的關系

趙麗明 李寶昆 吳欣娟 李臻 籍子英 王守山 高會茹

急性心肌梗死(AMI)是一種嚴重危害人類生命和健康的疾病，其發病率和病死率均較高。AMI合并應激性高血糖(SHG)常常提示梗死面積大，各種并發癥幾率高，預后差［1］。這種血糖升高反映了機體糖耐量異常(IGT)或者機體應激反應。本研究旨在對照觀察經急診PCI的應激性高血糖患者冠狀動脈造影結果、心功能指標、主要心血管事件的發生，探討應激性高血糖對AMI患者梗死冠脈病變程度及臨床預后的影響，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2009年12月于我院心導管室接受急診PCI治療的發病12 h內的AMI患者120例，男64例，女56例。AMI患者均符合:(1)缺血性胸痛持續時間 ＞30 min;(2)ST段在2個及2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mV或在2個及2個以上肢體導聯抬高≥0.1 mV;(3)心肌酶譜升高至少達正常2倍以上或肌鈣蛋白陽性。排除標準:(1)糖尿病患者以及發病2周后復查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1者;(2)嚴重肝、腎功能障礙、血液病、感染、外傷、腫瘤、腦卒中或其他嚴重疾病患者;(3)近期應用激素者;(4)明確心臟瓣膜病患者;(5)年齡＞85歲;(6)甲狀腺疾病患者。所有入選患者詳細記錄年齡、性別、血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDLC)、吸煙史、冠心病家族史等一般資料。

1.2 方法 根據入院第1次隨機血糖分為2組，A組72例，血糖＜11.1mmol/L;B組48例，血糖≥11.1mmol/L。行急診PCI記錄冠脈造影結果并記錄30 d內充血性心力衰竭、嚴重心律失常(室性心動過速、室顫、Ⅲ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯)、梗死后心絞痛、死亡等心臟事件的發生情況，30 d內行超聲心動圖檢查測量左心室射血分數(LVEF)。與A組比較，B組平均年齡、性別比、梗死發生時間、TC、TG、LDL-C、HDL-C、吸煙史、發病至再灌注時間等一般臨床指標差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床情況比較

1.3 觀察指標 (1)與冠脈動脈病變支數、梗死相關血管的關系;(2)2組充血性心力衰竭、嚴重心律失常、梗死后心絞痛、死亡等心臟事件的發生情況及LVEF比較。

1.4統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SHG與冠脈動脈病變支數、梗死相關血管關系 B組梗死相關血管近端病變35例(72.9%)，A組為12例(16.7%)，2組明顯高于1組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組冠脈造影結果比較 例(%)

2.2 2 組臨床資料比較 2組PCI后主要心血管事件及心功能指標比較，PCI后30 d內梗死后心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、心源性猝死等主要心血管事件B組較A組多見(P＜0.05)。LVEF在2組明顯降低(P＜0.05)。見表3。

表3 2組臨床資料比較 例(%)

3 討論

AMI患者由于突然發生嚴重的缺血和梗死，可以激發全身應激反應，其中SHG是AMI患者常見的伴隨現象，其發生與患者心肌梗死前是否患有糖尿病無關，目前入院高血糖值的界定標準不統一，各研究報道SHG的發生率為25% ～50%［2］，有研究表明AMI非糖尿病患者SHG與近期(≤30 d)預后特別是住院期間預后呈負相關［3］，與遠期預后關系不密切，即AMI患者合并有SHG其死亡及發生嚴重心律失常、充血性心力衰竭或心源性休克的危險均顯著高于無SHG患者，這在老年患者中尤其明顯。因此，很多學者認為AMI后出現的高血糖可作為觀察AMI病情預后不良的獨立預測因子。應激時也可出現高血糖，應激性血糖升高是影響心肌灌注、加重心肌再灌注損傷及影響AMI患者預后的重要因素。

SHG是指由嚴重疾病或創傷等應激狀態導致糖代謝紊亂出現高血糖、胰島素抵抗或者糖耐量異常的現象。AMI發作時，升糖激素(胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇和生長素)分泌增多，胰島素分泌正常或相對減少，以及炎性因子的干擾作用與胰島素抵抗一起共同作用促使了SHG的產生。AMI患者出現高血糖時常提示梗死面積大，各種并發癥幾率高，預后差，其機制可能是在AMI發生時:(1)血糖濃度增高、胰島素絕對或相對不足、血漿游離脂肪酸濃度升高，脂肪酸能使損傷的心肌耗氧量增高，收縮力減弱，β受體興奮性增加，使心肌細胞膜受損，膜內外Ca2+平衡失常，易引起心律失常;(2)高血糖產生滲透性利尿，代償性的左心室舒張末壓增高可加重心臟負荷［4］;(3)高血糖可使血紅細胞中糖基化血紅蛋白(GHb)增高，血小板黏附、聚集能力增強，而體內抗凝血機制作用減弱，致使血黏度增高，加重微循環障礙，使病情惡化;(4)血糖升高使心肌對缺血缺氧的敏感性增加。因此，血糖升高可增加心肌耗氧，增加左心室舒張末期容量、左心室重構，從而使心功能下降，而此過程對于患者AMI后多種并發癥如:嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克的產生起著關鍵性的作用，明顯地增加死亡率。本試驗中，與A組比較，B組多支血管病變較多，并且30 d內的LVEF明顯降低，與應激性血糖升高影響心肌灌注，加重心肌再灌注損傷，是影響AMI患者預后的重要因素的結論一致。

本研究中，B組梗死相關血管近端病變明顯高于A組(P＜0.05)，這提示，AMI伴SHG近端病變導致壞死心肌面積大，容易出現心律失常、心力衰竭等。分項比較血管病變，B組多支血管病變和A組比較差異不明顯，表明SHG和冠狀動脈粥樣硬化斑塊慢性形成過程關系不大。本研究提示，AMI伴SHG時，梗死相關血管多為近端病變，病情危重，心功能差，預后不佳。血糖檢測可作為，早期判斷血管病變情況、病情及預后的重要指標，這種作用，應受到重視。

1 Ishihara M，Kojima S，Sakamoto T，et al.Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acutemyocardial infarction in the coronary intervention era.Am Heart J，2005，150:814-820.

2 Deedwania P，Kosiborod M，Barrett E，et al.Hyperglycemia and acute eoronsry syndrome:a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee ofthe council on Nutrition，Physical Activity，and Metabolism.Cireuhtion，2008，117:1610-1619.

3 Mahmloud S，Haim H，Monther B，et al.Fasting glum is an important independent risk factor for30-daymortality in patientswith acutemyocardial infartion:a prospective study.Cireulation，2005，111:754-760.

4 Capes SD，Hunt D，Malmberg K，et al.Stress hyperglycaemia andincreased risk of death aftermyocardial infarction in patientswith andwithout diabetes:a systematic overview1.Lancet，2000，355:773-778.