腦挫裂傷異常團塊狀強化1例

曹尚超

患者，男，34歲。于2009年12月25日晨起暈倒，枕部著地，意識喪失數分鐘后蘇醒，伴惡心嘔吐及短暫記憶喪失。急診CT平掃未見異常。8 h后患者出現癲癇癥狀。第2次CT平掃顯示右側額葉小片狀低密度影(圖1)。即刻MR檢查右額葉可見指樣稍長T1稍長T2信號，邊界清晰，增強掃描呈不規則片狀強化(圖2)。由于病灶有占位效應且出現強化，雖有明確腦外傷病史，但為枕部著地，MR表現不符合典型腦挫傷表現，故不除外腦內腫瘤如膠質瘤可能。此后患者癥狀無明顯加重，未有癲癇發作。9 d后來我院復查MR，表現為右側額葉片狀稍長T1稍長T2信號，其內可見小條狀稍短T1信號，FLAIR序列呈高信號，增強掃描右側額葉病變顯著團塊狀強化(圖3)。與前片比較，水腫范圍增加、強化程度顯著。24 h后復查MR及CT，在T1加權像上右側額葉病變仍呈高信號，CT平掃為低密度影(圖4)。1個月后MR平掃及增強掃描，右側額葉病變近乎消失，增強掃描呈腦回旁細線樣強化(圖5)。本病例MR表現符合腦挫裂傷的病理衍化過程。

討論 就一般而論，星形膠質細胞瘤被誤為其他腫瘤的機會較少，而其他疾病被誤為腦膠質細胞瘤者較多。但對部分不典型的病例則很難與顱內其他病變區別，如腦梗死、腦挫裂傷、腦膜瘤、腦膿腫及腦轉移瘤、膠質細胞增生等鑒別。本例患者有明確外傷史;第1次CT沒有明確水腫，后兩次明顯加重，且在短時間內急劇變化。第2次MR檢查T1加權像腦回邊緣出現稍短T1信號。增強掃描兩次強化范圍、程度不一致，后者明顯，9 d之內出現如此急劇變化的腫瘤罕見。且前次MR顯示腦膜局部強化，此次未見，若考慮腦膜轉移，未經任何治療，腦膜不再強化，難以解釋。考慮膠質瘤，主要基于外傷史不明確，意識喪失在先導致枕部著地。腦腫瘤更容易出現癲癇;病變區出現團塊狀強化;單純腦出血及腦挫裂傷很少出現團塊狀強化。CT增強掃描中，如果24 h后復查顯示造影劑存在，CT值＞90 Hu考慮為造影劑外溢;將24 h內隨訪高密度影消失者定義為對比增強［1］。

圖1 急診CT、8 h后CT平掃

圖2 MR平掃T2WI、T1WI;增強掃描病變不規則強化

圖3 9 d后MR平掃T2WI、T1WI;增強掃描病變團塊狀強化

圖4 10 d后MR平掃、CT平掃

圖5 1個月后MR平掃病變近乎消失;增強掃描病變區域細線樣強化

MR用造影劑釓噴酸葡胺(GD-DTPA)為細胞外液造影劑，血腦屏障形成不良或異常血管增生引起血流量增加均可導致病變強化，信號增高;腫瘤或外傷導致血腦屏障破壞，血腦屏障的通透性增加，對比劑從血管內滲出到細胞外間隙、病變強化。腦挫裂傷系撕裂腦組織及血管導致造影劑外溢顯示挫傷區強化，24 h復查顯示局部仍呈高信號即為造影劑滯留。MR增強與CT增強的基本原理相似，無論是MR增強，或者CT增強都不能在第一時間區分出血、對比增強與對比劑的外滲，或者是三者的混合作用［2］。筆者遇到幾例出血性惡性膠質瘤的患者，強化亦或是造影劑外溢難以診斷，24 h后的復查有利于對此進行區分。一般惡性腦膠質瘤、轉移瘤強化，24 h復查不再顯示強化的高信號區。對比劑外滲者提示血腦屏障損傷，易發生出血性疾患，與腦實質內的血腫有密切關系。出血性腫瘤患者也存在相似情況，既有強化，又有造影劑外溢，24 h復查強化區域明顯減少，顯示外溢的造影劑呈點片狀高信號。

1 陳惠恩，蔡厚洪，黃繼輝，等.遲發性腦挫裂傷的CT表現及復診時間.中國臨床醫學影像學雜志，2004，15:129-131.

2 楊春，朱麗麗，徐凱，等.磁敏感加權成像在檢測急性腦缺血出血性轉化中的應用價值，中國CT和MRI雜志.2008，6:134-138.