ACEI、ARB聯合多巴胺及速尿持續泵入解除心腎綜合征患者利尿劑抵抗的臨床分析

孟憲文 崔兆文 陳麗萍 韓雪峰

心腎綜合征系指慢性心力衰竭(CHF)引起的進行性腎功能損害，利尿劑抵抗，容量負荷過度，最終導致CHF的進一步惡化［1］，通常被認為是CHF發展到終末期的一種表現。選擇2007至2010年我院心內科和CCU病房收治的CHF合并腎功能不全及利尿劑抵抗(肌酐＜3 mg/dl)患者100例，結合輔助檢查對ACEI、ARB聯合多巴胺及速尿持續泵入治療進行研究，將其心功能、腎功能改善情況、患者尿量、浮腫及體重變化動態演變探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者中，男58例，女42例;年齡58～80歲，平均年齡(62±8)歲。隨機分為治療組與對照組，每組50例。全部患者既往均有不同程度的心力衰竭及腎功能不全史。臨床表現、心臟超聲、腎功能檢查均符合心腎綜合征合并利尿劑抵抗(速尿予1～5 mg/h持續泵入，尿量＜800 ml/d)。其中心功能Ⅲ級者51例，心功能Ⅳ級者49例;肌酐＜2.0 mg/d且≥1.5 mg/dl者29例，＜2.5 mg/dl且≥2.0 mg/dl者43例，≤3.0 mg/dl且≥2.5 mg/dl者27例;尿量500～800 m l者49例，＜500 ml者51例。上述心功能分級均以NYHA分級為標準。2組患者心臟超聲所顯示的射血分數及腎功能水平差異無統計學意義(P＞0.05)。2組年齡、性別比、病情輕重及就診時間方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況n=50，例

1.2 方法 對入選患者予以吸氧、多功能監測、開辟靜脈管道。2組均按病情不同給予硝普鈉或硝酸甘油擴血管，西地蘭等藥物靜脈輸注。治療組予多巴胺按1～3μg·kg-1·min-1泵入，速尿5～10 mg/h持續泵入，并口服貝那普利10 mg/d，纈沙坦80 mg/d。對照組予貝那普利10 mg/d口服，速尿40～80 mg/d入壺。并行心臟彩色多普勒及胸片檢查了解心臟功能，監測患者尿量、體重變化、電解質及腎功能，并依據電解質情況予患者補鉀治療。同時觀察患者呼吸困難緩解程度，肺部啰音變化及不良反應發生情況。

2 結果

治療組死亡7例，患者尿量增多、體重減少、腎功能和心臟超聲所顯示的射血分數改善30例，無變化8例，加重5例。對照組死亡15例，患者尿量增多、體重減少、腎功能和心臟超聲所顯示的射血分數改善10例，無變化15例，加重10例。肌酐在1.5～2.0 mg/dl治療組經貝那普利、纈沙坦聯合多巴胺及速尿持續泵入治療后心功能及腎功能較對照組明顯改善;肌酐在2.1～2.5 mg/dl患者予上述聯合治療1周時無明顯改善，于2周后尿量漸增加，心功能及腎功能較對照組改善;肌酐在2.6～3.0 mg/dl患者在聯合治療后1周后心功能及腎功能加重，于第2周后出現尿量略增加，第3周后尿量明顯增加，心功能及腎功能較對照組改善。所有患者均需在利尿劑抵抗解除后改為貝鈉普利或纈沙坦單獨口服。見表2、3。

表2 2組治療后射血分數改變情況比較n=50，例(%)

表3 2組治療前后心腎功能比較n=50，±s

表3 2組治療前后心腎功能比較n=50，±s

觀察指標 對照組治療前 治療后 P值治療組治療前 治療后 P值射血分數(%) 33.1±2.3 33.7±2.9 ＞0.05 33.3±1.5 39.6±3.7 ＜0.01肌酐(mg/dl)1.7±0.5 1.4±0.4 ＜0.05 1.6±0.4 1.1±0.5 ＜0.05

3 討論

心腎綜合征是心臟與腎臟之間存在的、互相影響的病理生理變化，以神經激素以及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環節，心臟與腎臟同時發生且互相影響的功能障礙形成惡性循環，導致心血管系統和腎臟系統功能惡化［2］。利尿劑抵抗指心力衰竭時，描述腎小管內利尿劑濃度的對數與其利尿作用的S形曲線發生右移，最大利尿作用降低［3］，從而出現鈉水潴留，表現為頑固性水腫、少尿及病情惡化，患者總病死率、猝死及泵衰竭發生率增加。出現利尿劑療效降低的原因包括:心功能、腎功能顯著下降之腎灌注不足;血容量明顯下降;未充分限制鹽和液體攝入量;低蛋白血癥使利尿劑分布到血管外間隙，導致血中利尿劑濃度下降;長期應用利尿劑引起遠端袢利尿劑作用部位的腎小管上皮細胞代償性肥大，增加腎臟容質重吸收以及其他適應機制，從而使利尿效果鈍化［4］，同時應用了減弱利尿劑效力的藥物，如包括阿司匹林在內的所有非類固醇抗炎藥［5］。出現利尿劑抵抗后，臨床多推薦嚴格限制水、鹽攝入，聯合應用利尿劑，以及予以速尿1～5 mg/h靜脈滴注治療［6］。但持續靜脈泵入速尿會使血壓下降，有效循環血量下降，使腎灌注進一步下降，從而加重腎功能，并加重心力衰竭。解除利尿劑抵抗是治療心腎綜合征的關鍵。利尿劑抵抗在國內外日益收到重視，但目前尚無一個解決此問題公認確切有效的方法。

本研究在常規強心、擴血管、利尿治療的基礎上，對病情改善不佳的患者予以ACEI、ARB聯合小劑量多巴胺及大劑量速尿持續泵入治療，肌酐在1.5～2.0 mg/dl的患者經上述治療后心功能及腎功能較對照組明顯改善;肌酐在2.1～2.5 mg/dl的患者在聯合治療1周時無明顯改善，于兩周后尿量漸增加，心功能及腎功能較對照組改善;肌酐在2.6～3.0 mg/dl的患者在聯合治療后1周后心功能及腎功能加重，于第2周后出現尿量略增加，第3周后尿量明顯增加，心功能及腎功能較對照組改善。ACEI主要通過兩個機制而有益于慢性心力衰竭:(1)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統;(2)作用于緩激肽Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平［7］。ARB可阻斷經ACE和非ACE途徑產生的血管緊張素Ⅱ的合成和血管緊張素Ⅱ1受體結合。因此此類藥物對血管緊張素Ⅱ不良作用阻斷比ACEI更直接，更完全，從而拮抗血管緊張素Ⅱ的強力縮血管和水鈉潴留，而導致降壓、強力利尿、排鈉、降低冠脈阻力，減輕左心室肥厚、改善血管內皮的功能、擴張腎血管、減少微量蛋白尿，可以阻斷與高血壓和心血管并發癥有關的血管緊張素Ⅱ作用，不減少醛固酮的分泌，與ACEI類合用可增加患者的運動耐量［7］。ARB對緩激肽的代謝無影響。該研究對利尿劑抵抗得以改善原因可能是:ACEI和ARB聯用既完全阻斷了經ACE和非ACE途徑產生的血管緊張素Ⅱ的合成和血管緊張素Ⅱ1受體結合，又提高了緩激肽水平從而改善心腎功能;小劑量多巴胺的應用可以維持適當的血壓、增加腎血流，使鈉傳遞到利尿劑作用部位，從而回復利尿劑的藥理作用，增加療效［8］，進一步改善心腎功能。但在該治療期間，嚴密監測腎功能和電解質是很必要的。且ACEI和ARB的聯用是短期的，在利尿劑抵抗解除后停用。

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5 Eugene B主編.心臟病學.第5版.北京:人民衛生出版社，2001.430-465.

6 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管并雜志編輯委員會.慢性心力衰竭治療建議.中華心血管病雜志，2002，30:723.

7 趙水平，胡大一，許竹梅，等主編.心血管病診療指南解讀.第2版.北京:人民衛生出版社，2006.149.

8 張子彬主編.充血性心力衰竭.第2版.北京:科學技術文獻出版社，1997.305-327.