多層螺旋CT后處理技術在診斷聽小骨病變中的價值

葉玉芳 張淑倩 李寶山 賈秀川 王連慶

多層螺旋CT應用以前，正常聽小骨的顯示和聽小骨病變的診斷一直是困擾著影像科醫師的一大難題，但應用多層螺旋CT的VR及MPR技術則可將聽小骨病變清晰顯示出來。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年5月至2010年5月聽小骨病變患者31例，其中男19例，女12例;年齡1～65歲;外傷后聽骨鏈損傷15例，先天外耳道閉鎖或狹窄伴聽骨鏈發育畸形16例，患者均有不同程度的聽力下降或聽力喪失。

1.2 掃描方法及多平面重建(MPR)、容積再現(VR)重建 應用GE64排螺旋CT，掃描條件為140 kV、250 mAs。患者平臥，下頜盡量向下收緊，掃描范圍自耳廓下緣至耳廓上緣，以層厚0.625 mm、重疊0.3 mm行容積掃描。再分別以兩側中耳為中心行靶重建，具體方法是將興趣點置于一側中耳鼓室中心的位置，按照該興趣點所標示的數值為中心做相應調整，FOV設置為9.6 cm，窗寬窗位設置為骨窗(窗寬400 Hu、窗位700 Hu)，在此基礎上分別重建出單側顳骨圖像，將所得的重建數據傳至工作站，應用VR技術重建聽骨鏈(圖1、2)，重建時閾值選擇為-45～600，放寬域值的下限可增加顯示正常鐙骨的機率，下限最低可達-300～-600，此時基本能顯示鐙骨前、后腳，但其邊緣與錘砧骨的邊緣均非常模糊。

2 結果

15例聽骨鏈損傷中，錘砧關節脫位10例;砧鐙關節脫位2例，其中伴有砧骨轉位1例(圖3～5);聽骨鏈粉碎性骨折3例。16例外耳道閉鎖或狹窄伴聽骨鏈先天畸形中，錘砧關節融合5例;錘砧骨形態失常融合成一骨塊難以分辨其形態3例;錘骨發育尚可，砧骨僅可見一小骨塊，砧骨長短腳及鐙骨均未顯示1例;砧骨體肥大伴砧骨長腳缺失2例;砧骨體肥大伴砧骨長腳、短腳短粗、錘骨頭變扁、錘骨頸增粗、錘骨柄未發育1例(圖6～8);砧骨長腳與鐙骨角度開大成鈍角1例;鐙骨未見顯示1例;雙側鐙骨前后腳未分離，表現為一單腳畸形1例;雙側聽小骨畸形1例，右側錘砧骨各部均有增粗，鐙骨形態尚可，左側砧骨長腳較短，鐙骨較大，密度較高，于VR圖像上清晰可見粗大的鐙骨頭及前后腳，且雙側砧骨長短腳間的夾角均為銳角。

圖1 正常聽小骨VR圖像，顯示錘骨頭、錘骨頸、錘骨柄，并能顯示部分砧骨長腳及鐙骨，砧骨長腳與鐙骨呈一“L”型，砧鐙關節顯示為局部變細

圖3 男，50歲，砧鐙關節脫位伴砧骨轉位。患者一年前從3米高處墜落，傷及左側顳骨，當時有左耳出血，后出現左耳聽力下降。VR圖像，顯示錘砧骨形態尚可，但錘骨與砧骨間的角度失常，明顯開大，砧骨表現為以錘砧關節為軸的逆時針轉位，未見正常砧鐙關節顯示

圖4 與圖3為同一病例，軸位MPR圖像，中耳鼓室內可見錘骨頸及鐙骨結構，能清晰分辨鐙骨前、后腳

圖5 與圖3為同一病例，軸位MPR圖像，于上鼓室的同一層面內顯示砧骨長、短腳

圖6 男，3歲，右側小耳畸形，外耳道骨性閉鎖，右耳自幼聽力較差。VR圖像，顯示砧骨體肥大，長腳、短腳均較正常短粗，以長腳明顯

圖7 與圖6為同一病例，VR圖像，錘骨較短，頭部較扁，頸部增粗，柄部缺如

圖8 與圖6為同一病例，軸位MPR圖像，錘骨頭部較扁，砧骨體肥大

3 討論

3.1 聽骨鏈的解剖 錘、砧、鐙骨為人體中最小的骨骼，互相銜接成聽骨鏈，介于骨膜和前庭窗之間，將聲波傳入內耳。錘骨分為頭、頸、短突、長突和柄，砧骨形似雙尖牙，分砧骨體、長腳和短腳，砧骨長腳與短腳間的夾角約為100度。鐙骨形似馬鐙狀，分為鐙骨小頭、前腳、后腳和底板。錘骨柄附于鼓膜臍部，頭部與砧骨體形成滑動關節，砧骨長腳末端的豆狀突與鐙骨小頭形成杵臼關節，鐙骨底借韌帶連于前庭窗邊緣［1-3］。

3.2 正常聽小骨VR重建的優點及缺點 應用64層螺旋CT重建層面較薄(最薄可達0.625 mm)、各向同性較好的特點，用骨算法、FOV選擇為9.6 cm重建出單側的中耳圖像，再利用后處理中的VR技術重建聽骨鏈，重建的正常聽骨鏈圖像能清晰顯示錘骨及砧骨的形態，完全可以分辨錘骨及砧骨各部分的形態，并能顯示錘砧關節及砧鐙關節，但錘砧關節顯示為部分融合狀態，砧鐙關節亦僅顯示為局部變細，尚不能分辨真正的關節。另外，鐙骨體積較小，骨質密度較低，其形態很難在VR圖像上清晰顯示，僅可表現為橢圓形、水滴狀或三角形等形態，如調整重建的閾值，則基本可觀察到鐙骨的前后腳，但鐙骨底板仍不能顯示，并且錘骨、砧骨的邊緣明顯變模糊，影響錘、砧骨的觀察。

3.3 MPR圖像對聽骨鏈各種病變顯示的優點及缺點 多方位MPR圖像在聽骨鏈外傷時可顯示錘砧骨脫位，表現為錘砧關節間隙增寬，各聽小骨骨折時表現為聽小骨的斷裂。聽小骨先天畸形一般都伴有外耳道先天閉鎖或狹窄，聽小骨的畸形程度不一，較重時可融合成一骨塊，難以分辨各聽小骨的形態，或者有不同部位的缺失。較輕時可表現為各個聽小骨都存在，但非正常聽小骨的形態。MPR各個方位重建的優勢在于可從不同方位觀察聽小骨，能精確地顯示聽小骨各部分的損傷及畸形情況，對于不伴錯位的錘砧關節脫位顯示較VR明顯，這與錘砧關節在VR圖像上原本顯示的就是融合狀態有關。其缺點則在于不能給臨床醫師提供一個立體的圖像，不便于大體地觀察，有時容易遺漏病變。但鐙骨的形態在軸位MPR圖像上清晰可見，因此，對于鐙骨的顯示軸位MPR與VR圖像相比有明顯的優勢，本組中1例雙側鐙骨前后腳未分離，表現為單腳畸形，在MPR圖像可清晰顯示，但VR圖像則表現為類橢圓形影，與其他的鐙骨重建圖像無明顯分別。

3.4 結合VR及MPR圖像對聽小骨病變的顯示意義 VR圖像在診斷聽小骨病變中的優勢是非常明顯的。它能較直觀地呈現各聽小骨的外觀形狀，它利用了100%的容積掃描數據使重組圖像更加形象、逼真、立體感強［4］，能顯示骨折后聽小骨較明顯的移位、錯位和轉位，即當各聽小骨的對應關系發生明顯變化時，VR的優勢就更明顯。本組中1例砧鐙關節脫位的病例VR重建雖未能顯示鐙骨的形態，但可顯示脫位后的砧骨繞錘砧關節轉位，二者間失去正常的對位關節，單純憑借原始圖像觀察則明顯不及VR圖像直觀。VR對于聽骨鏈先天畸形的顯示亦同樣重要，對于外耳道閉鎖、聽小骨畸形較嚴重的病例即使無需VR重建，單憑原始圖像亦可清晰顯示，但對于聽小骨的形態尚存在不是融合成一骨塊的病例，如需判定哪個聽小骨或聽小骨的哪一部位有病變則需借助VR重建來觀察，它對于理解畸形部位、程度有很大幫助［5］。本組中1例諸聽小骨形態存在，但發育均有異常，各個聽小骨的各部分均較粗短，尤其是鐙骨的前后腳，正常情況下在VR圖像上不能分辨，但本例能清晰顯示，與它本身較粗大，密度較高有關。再結合原始圖像觀察，其表現與VR表現相同，但不及VR圖像更為直觀，對臨床醫師的指導作用更明顯。

VR圖像可彌補MPR圖像不直觀的缺點，能對聽小骨較明顯的移位、轉位以及聽小骨的畸形給出較直觀的影像，MPR圖像的優勢則在于對鐙骨的顯示優于VR，對無明顯錯位的聽小骨骨折或聽小骨錘砧關節的融合、聽小骨與鼓室壁的黏連、鼓室及乳突竇的積血等尚需應用MPR圖像來作出診斷。因此，將VR與MPR相結合是診斷聽小骨病變最好的方式。

1 唐作華，錢雯.耳部正常結構多層螺旋CT容積重建技術評估.臨床放射學雜志，2005，24:679-683.

2 王道才，柳澄.薄塊MIP在聽小骨顯示中的作用評價.實用放射學雜志，2006，22:531-533.

3 王振常，劉莎主編.顱面骨高分辨率CT解剖圖譜.第1版.北京:中國中醫藥出版社，2003.36-37.

4 Heath GD，Soyer P，Kusezyk BS，et al.Three-dimensional spiral CT during arterial portography:comparison of three rendering techniques.Radiographics，1995，15:1001-1011.

5 Rodt T，Bartling S，Schmidt AM，et al.Virtual endoscopy of the middle ear:experimental and clinical results of a standardised app roach using multi-slice helical computed tomography.Eur Radiol，2002，12:1684-1692.