奧扎格雷氯化鈉注射液治療老年糖尿病足潰瘍的臨床研究

劉坤杰 金明磊 孫艷紅 趙曉玲

糖尿病足是糖尿病的一種特殊的、慢性的血管并發癥。糖尿病足是由于周圍神經營養障礙性病變、動脈閉塞性病變以及容易合并骨和軟組織感染等一系列病變引起的［1］。其發病率占糖尿病患者的15%［2］。因治療困難，嚴重影響了糖尿病足患者的生活質量，且醫療費用高，給社會和個人帶來了沉重的負擔。我科2006年2月至2009年7月共收治糖尿病足潰瘍患者32例，本文將其臨床表現及治療方法總結如下，旨在探索如何更有效地防治糖尿病足，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中，男24例，女8例;年齡62～86歲。均為2型糖尿病，糖尿病的診斷符合1999年WHO的糖尿病診斷標準，糖尿病病程(診斷糖尿病時間)7～24年，糖尿病足發生時間5 d～4年，糖尿病足按 Wagner分級法分級［3］，32例中，1級18例，2級7例，3級4例，4級3例。誘發因素中，燙傷6例，外傷5例，剪趾甲損傷4例，水泡破裂3例，其余誘因不明確。

入院時空腹血糖9.8～22.4 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%～15.9%。32例患者中，行創面分泌物培養24例，培養陽性18例，陽性率75%。其中混合感染(同時感染2種及以上細菌)11例。單種細菌感染中金黃色葡萄球菌2例，綠膿假單胞菌1例。混合感染細菌復雜，分別檢出鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、奇異變形菌、表皮葡萄球菌、變形桿菌、熱帶假絲酵母菌、溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌分別占52%和48%。32例患者入院后均進行雙下肢血管彩色超聲檢查(專人負責)，全部患者均存在雙下肢動脈硬化，其中合并有多發斑塊形成28例，存在節段性狹窄及不完全閉塞8例，同時存在靜脈血栓3例，其中行下肢血管造影2例，1例存在多發性動脈狹窄，1例有股動脈閉塞。12例患者肌電圖神經傳導速度檢查，均存在有不同程度的感覺及運動神經傳導速度減慢。并發癥中并發有周圍神經病變25例，視網膜病變27例，糖尿病腎病12例，高血壓病26例，高脂血癥14例，冠心病8例，腦梗死8例。將32例患者隨機分為治療組和對照組，每組16例。2組患者性別比、年齡、病情差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后即停止原口服降糖藥，改為胰島素控制血糖，使空腹血糖控制于6.0～7.8 mmol/L，餐后血糖控制于8.0～10.0 mmol/L。同時予全身抗感染治療，抗生素的選擇根據分泌物培養結果及藥敏結果選藥，在不知致病菌的情況下可選擇使用廣譜抗生素，嚴重感染者需采用兩聯抗感染。

糖尿病足潰瘍創面的處理方法如下:屬于1級的淺表潰瘍，未合并感染，可用0.9%氯化鈉溶液加入常規重組人胰島素持續濕敷創面。屬于2級的潰瘍，創面分泌物多者，先用3%過氧化氫溶液清洗再用0.9%氯化鈉溶液清洗，創面較干凈者，直接用0.9%氯化鈉溶液清洗，然后予0.9%氯化鈉溶液加入常規重組人胰島素及抗生素(可根據藥敏選擇)持續濕敷創面，每天清洗創面1～2次，對于潰瘍在3～4級的患者，先用高滲鹽或高錳酸鉀溶液浸泡，每次泡半小時左右，然后用3%過氧化氫溶液沖洗，再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，同時局部給予清創，去除壞死組織，但避免創面過深過大，然后再用常規重組人胰島素及抗生素加入0.9%氯化鈉溶液持續濕敷創面，每天換藥1～2次，當潰瘍面分泌物減少，即停止浸泡，減少換藥次數，長出新鮮肉芽組織或肉芽組織生長旺盛時，每隔2 d換藥1次，以利新肉芽生成。

2組局部換藥的同時并予控制血壓、調脂、抗血小板、營養神經、支持營養糾正低蛋白血癥及貧血等治療，治療組給予奧扎格雷氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20052059)100 m l(80 mg)靜脈滴注，2次/d，3周為1療程。對照組給予丹參注射液800 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d，3周為1個療程。

1.3 療效判定標準［4］(1)治愈:潰瘍或壞疽創面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者;(2)有效:潰瘍或壞疽局部分泌物明顯減少，壞疽、壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生，創面顯著縮小;(3)無效:潰瘍或壞疽創面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，局部無顯著變化或惡化者。總有效率為治愈率+有效率。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組治愈12例(75.00%)，有效3例(18.75%)，無效1例(6.25%)，總有效率為93.75%;對照組治愈 4例(25.00%)，有效 10例(62.50%)，無效 2例(12.50%)，總有效率87.50%，2組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而治療組的治愈率高于對照組(χ2=12.64，P ＜0.01)。

2.2 2組足背動脈血流速度比較 用藥后治療組足背動脈血流速度與對照組比較，差異有統計學意義(t=2.16，P＜0.05)。見表1。

表1 2組足背動脈血流速度比較 n=16，V·m-1·s-1，±s

表1 2組足背動脈血流速度比較 n=16，V·m-1·s-1，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 時間 足背動脈血流速度治療組治療前 0.49±0.13治療后 0.61±0.16*對照組治療前 0.50±0.16治療后0.47±0.10

2.3 不良反應 用藥過程中，治療組有2例、對照組有1例出現惡心、胃部不適，給予對癥治療后癥狀消失。

3 討論

老年糖尿病指年齡≥60歲的糖尿病患者，按發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者。老年糖尿病患者由于病程較長，同時患有多種疾病，病變往往累及全身，包括心血管、腦、腎、神經、視網膜、皮膚及足等。而其中以糖尿病足不易早期重視，且常導致嚴重后果。糖尿病足是糖尿病患者踝關節以下部位因血管和神經病變造成的供血不足、感覺障礙所致的潰瘍，壞疽或感染，是糖尿病的嚴重并發癥之一。老年糖尿病足具有很強的致殘性，主要是下肢遠端缺少血液供應，足部長期缺血、缺氧，組織壞死合并感染［3］，嚴重威脅患肢的功能，甚至危及生命。故為提高老年糖尿病患者的生活質量，延長壽命，必須作好糖尿病足的防治工作。

本組糖尿病足潰瘍患者入院時糖化血紅蛋白及血糖均明顯增高，均存在明顯的血管及周圍神經病變，說明嚴重的糖代謝紊亂可促進大動脈粥樣硬化及微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，微循環障礙引起皮膚、神經營養障礙，加重神經功能損傷。而神經功能損傷后，感知能力下降，足部受外力損傷時無自我保護能力，且不能及時發現及處理，導致潰瘍形成并發展。加之高血糖狀態下有利于各種微生物的生長，加重潰瘍感染。因此首先需嚴格控制血糖，改善嚴重的糖代謝紊亂，以減少血管及神經損傷，增強抵御病菌的能力。另血脂異常及高血壓也會促進動脈硬化、血栓形成，加重血管病變，需相應給予控制。本組的1～3級患者治療效果較好，4級以上效果差，說明早期防治糖尿病足很重要，可降低截肢率。

奧扎格雷氯化鈉注射液為高效、選擇性血栓酶合成酶抑制劑，通過抑制血栓烷A2的產生和促進前列環素的生成而改善兩者間的平衡失調，具有抗血小板聚集和擴張血管作用。奧扎格雷氯化鈉注射液以往在臨床上多用于治療腦血管病，通過上述作用擴張腦血管，增加腦血流量，從而使凝血過程受到有效的抑制，使已形成的血栓靠血液平衡關系的破壞而被自行溶解，最終達到治療腦血栓之功效［5］。血管病變在糖尿病足的發展過程中起決定性作用。發病機制在于:(1)激素異常;(2)血脂異常;(3)血管內皮細胞功能障礙;(4)血小板功能異常;(5)高血糖導致的多元醇通路激活和非酶促糖基化反應;(6)動脈壁內結締組織堆積［6］。奧扎格雷氯化鈉注射液正是通過有效地抗阻血栓素合成酶D的生成，抑制血小板聚集同時促進前列環素8的產生，從而擴張血管，增加組織血流量，改善組織微循環和能量代謝，達到治療糖尿病足的效果。

綜上所述，糖尿病足在嚴格控制血糖、血壓，抗感染及局部換藥基礎上，加用奧扎格雷氯化鈉注射液療效明顯，提高了潰瘍治愈率，且無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。

1 商國珍.糖尿病足的預防護理與健康教育.河北醫藥，2009，31:2174-2175.

2 虞慎也，姜大春，嚴煒，等.2糖尿病足的診治進展.西南軍醫，2007，9:102-104.

3 谷涌泉，張建，俞恒錫，等.下肢遠端動脈旁路移植治療糖尿病足46例報告.中國實用外科雜志，2003;23:487-489.

4 New JP，McDowell E，Burns E，et al.Problem of amputations in patientswith newly diagnosed diabetes.Diabetic Med，1998，15:760.

5 陳新謙，金有豫主編.新編藥物學.第15版.北京:人民衛生出版社，2004 15，546.

6 許曼音，陸廣華，陳名道主編.糖尿病學.第1版.上海:上海科學技術出版社，2003.516.