透明質酸鈉在小梁切除手術中的應用觀察

鄭自建

小梁切除手術為治療青光眼的主要手術方法。但其手術后的并發癥如術后低眼壓、淺前房和脈絡膜脫離甚至引起囊樣黃斑變性等均可導致手術失敗。對治療組42例(50眼)在術中應用透明質酸鈉，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年1月在我科行小梁手術的青光眼患者80例(96眼)。隨機分為2組，治療組:42例(50眼)，男17例(20眼)，女25例(30眼);年齡40～76歲，平均年齡(61±5)歲;其中急性閉角型青光眼18例(21眼)，慢性閉角型青光眼22例(25眼)，原發性開角型青光眼2例(4眼);術前平均眼壓(30±4)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對照組:38例(46眼);男16例(20眼)，女22例(26眼);年齡43～70歲，平均年齡(60±6)歲;其中急性閉角型青光眼18例(18眼)，慢性閉角型青光眼19例(26眼)，原發性開角型青光眼1例(2眼);術前平均眼壓(32±4)mm Hg。2組性別比、年齡、青光眼類型及術前眼壓等方面具有可比性。

1.2 手術方法 所有手術均由同一主治醫師按同樣方法操作施行。手術過程:球后神經阻滯麻醉，做以穹窿為基底的大結膜瓣，縫上直肌牽引線，12點角膜緣為基底，做5 mm×5 mm、約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，行前房穿刺，咬切小梁及角鞏膜組織，行周邊虹膜切除，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩側角，并于鞏膜瓣兩側做可調解縫線，平衡液恢復前房。鞏膜瓣下注入透明質酸鈉，見有少部分透明質酸鈉進入前房為度，拆除上直肌牽引線，鋪平筋膜及球結膜后，下方注入透明質酸鈉0.1 ml，間斷水密縫合球結膜。對照組不使用透明質酸鈉，其余手術過程同治療組。

1.3 術后觀察與處理 術后第1不顧一切始進行視力和裂隙燈顯微鏡檢查。

1.4 隨訪 術后隨訪3～42個月，平均隨訪(15±6)個月。隨訪中，記錄視力、前房、濾過泡形態和眼壓等情況。

2 結果

2.1 2組視力、眼壓及濾過泡比較 2組術前、術后和各組手術前后視力比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后5 d開始用Goldman眼壓計進行眼壓測量，2組患者手術前后眼壓比較，差異無統計學意義。手術后5 d內暫時性高眼壓治療組4眼(8.00%)，對照組2眼(4.35%)，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.914，P＞0.05)，經局部按摩后眼壓控制。術后濾過泡形態按Kronfeld［1］分型標準，2組病例中術后早期濾過泡均不同程度地偏大，隨時間的延長其形態發生變化，觀察治療組功能型濾過泡45眼(90.00%)，對照組功能型濾過泡40眼(86.95%)，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.23，P ＞0.05)。見表 1、2。

表1 2組手術前、后視力分布情況 眼

表2 2組手術前、后眼壓情況 mm Hg，±s

表2 2組手術前、后眼壓情況 mm Hg，±s

組別 術前 術后5 d 術后14 d 術后1個月 術后3個月 術后6個月以上治療組(n=50) 30.4±4.1 6.3±1.2 12.3±2.2 14.6±2.0 15.7±1.8 16.8±2.7對照組(n=46) 31.7±3.8 5.9±2.6 11.8±2.3 14.0±2.7 15.2±2.0 16.2±2.2 t值1.77 1.01 1.25 1.28 1.48 1.37 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 并發癥 術后5～10 d拆除可調解縫線后出現淺前房，淺前房分類標準(按Spaeth分類法)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，術后淺前房在治療組發生7眼(14.0%)其中淺Ⅰ度6眼(12.0%)，淺Ⅱ度1眼(2.0%)，無淺Ⅲ度病例發生，經保守治療后均自行恢復;對照組發生15眼(32.82%)其中淺Ⅰ度8眼(17.83%)，淺Ⅱ度5眼(10.88%)，淺Ⅲ度2眼(4.34%)，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。術后早期在治療組有前房積血1眼(2.0%)，對照組有2眼(4.35%)，均在手術后5 d內自行吸收。

3 討論

小梁切除術是抗青光眼的主要方法之一，“濾過口”以及筋膜下粘連增生形成包裹“非功能濾過泡”，都是手術失敗的根本原因所在［2］，一般認為術后淺前房的病因包括術后切口滲漏、濾過過強、脈絡膜脫離、睫狀環阻滯等。而濾過過強是造成淺前房的主要原因，發生率可達4.8% ～70%［3］。超過7 d為持續性淺前房，有可能造成角膜內皮損害、角膜變性、虹膜前后粘連、房角閉塞、濾過泡消失、并發或加重白內障的形成以及手術失敗眼壓失控等并發癥。隨著眼科顯微技術的日益完善，青光眼小梁切除手術成功率已達78.26%～92.86%，而其術后并發癥仍較多［4］。近年來，不少學者采用術中緊密縫合鞏膜瓣，術后根據情況選擇性激光拆線的方法，以及采用可拆除鞏膜瓣縫線等措施來限制術后早期的過強濾過從而預防并發癥的發生，取得了一定的效果［5］。我們在小梁切除術中應用透明質酸鈉，可調解縫線以及球結膜水密縫合，也取得了較好的效果。

透明質酸鈉是天然的結締組織復合物，是比細胞小的大分子，無熱源，無致炎性，具有高黏性、高彈性和假可塑性，具有良好的維持空間和保護眼內組織的功能，其在眼內不發生代謝，但可通過小梁網及結膜下血管系統，隨血液循環到肝臟排泄［6-8］。我們在手術中，將透明質酸鈉注入鞏膜瓣及筋膜組織下，少部分可進入前房，阻止了虹膜的脫出，避免了因恢復虹膜而造成的色素脫失及炎性反應，既可以阻止房水的過多濾出，又能起到止血的作用，從而減少淺前房的形成。臨床的觀察中，術后淺前房在治療組發生7眼(14.0%)，無淺Ⅲ度病例發生;對照組發生15眼(32.82%)，Ⅲ度淺前房4眼，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。本組的病例手術中，雖由同一主治醫師在顯微鏡下按同樣方法操作施行，采取約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，可調解縫線，水密縫合切口，然而仍有淺前房發生，這可能與同時拆除鞏膜瓣兩側可調解縫線，仍致術后早期濾過過強有關。

術中應用粘彈性物質，可減少濾過泡的瘢痕形成及減少術后的用藥和提高視力。在本組研究中，術后隨訪15個月，結果手術前、后2組之間的眼壓、視力分布、濾過泡形態和濾過性手術失敗的眼數差異無統計學意義(P＞0.05)。本文中，術后暫時性高眼壓治療組6眼(9.23%)，對照組2眼(3.39%)，差異無統計學意義，這也可能與我們術中透明質酸鈉只注入鞏膜瓣下，進入前房量較少和術后檢測眼壓的時間有關。

綜上所述，小梁切除手術中應用透明質酸鈉，明顯降低了術后淺前房的發生率，避免了由此引起的其他嚴重并發癥，對于保護角膜內皮及防止惡性青光眼的發生有著積極的作用，但其對小梁切除手術遠期的影響效果仍需進一步觀察。

1 熊小玲，蔣幼芹，吳振中，等.5-氟尿嘧啶在青光眼濾過術后抗瘢痕形成的臨床效果.中華眼科雜志，1993，29:86-89.

2 孔慶健，朱風云，李宋明，等.小梁切除術與深層鞏咬切術療效比較.中國實用眼科雜志，1995，13:741-743.

3 Aminlari R.Postoperative complications of glaucoma filtering procedures.Glaucoma，1990，12:101-110.

4 王大博，葉天才.小梁切除術的近代發展.中國實用眼科雜志，1997，15:261-265.

5 Liebmann JM，Diselafani M，Stock J.Early intraocular pressure rise after trabeculectomy.Arch Ophthalmol，1990，108:1549-1552.

6 Barak A，Alhalel A，Kotas R，et al.The protective effect of early intraoperative injection of viscoelastic material in trabeculectomy.Ophthalmic Surgery，1992，23:206-209.

7 Raitta C，Lehto L，Puska P，et al.A randomized prospective study on the use of sodium hyaluronate(healon)in trabeculectomy.Ophthalmic Surgery，1994，25:536-539.

8 宋耕，巨朝娟，丁穎，等.小梁切除聯合超聲乳化人工晶狀植入治療晚期青光眼療效觀察.河北醫藥，2009，31:2748-2749.