小劑量螺內酯在維持性血液透析患者中的應用研究

高紀理

維持性血液透析(maintaince hemodialysis，MHD)患者最為常見的死亡原因是心功能不全［1］，導致心功能不全的原因很多如貧血、酸中毒、電解質紊亂，體內毒素蓄積，繼發感染及營養不良等［2］。作為最重要的體液因素醛固酮(ALD)在誘導心肌損害過程中的作用是不容忽視的。于是我們探討嘗試小劑量螺內酯應用于維持性血液透析患者的可行性和安全性，以阻斷血液透析濾過患者因醛固酮導致的心血管病。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院內科病房2007年1月至2010年9月收治血液透析患者114例，年齡23～68歲，平均年齡(51±14)歲;原發病:慢性腎小球腎炎57例，慢性腎盂腎炎3例，糖尿病腎病47例，高血壓腎損害7例;患者平均血紅蛋白(105±17)g/L，除外NYHA心功能Ⅳ級。

1.2 方法 采用自身對照的試驗方法，首先給予每例患者安慰劑，3次/d，并在給藥后3、7、10、14 d 4 個時段監測電解質和血尿素氮(BUN)，14 d后加倍安慰劑用量，同樣在給藥后相同的時段監測電解質和BUN。28 d后每例患者給予螺內酯12.5 mg，3 次/d，分別于用藥后3、7、10、14 d 4 個時段監測血電解質和BUN的變化，14 d后根據電解質的變化情況，將劑量提高到25 mg，3次/d。監測電解質和BUN的時段同前。然后比較安慰劑組和螺內酯組在4個時間段上的電解質監測數值的變化情況。

1.3 統計學分析應用SPSS 14.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組各個時段檢測的指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 安慰劑組電解質和BUN的結果n=114，mmol/L，±s

表1 安慰劑組電解質和BUN的結果n=114，mmol/L，±s

臨床指標 BUN K+ Na+ Ca +安慰劑組3 d 24±7 5.32±0.45 133±15 1.74±0.32 7 d 25±9 5.18±0.56 142±11 2.14±0.14 10 d 22±8 5.54±0.75 154±17 1.98±0.24 14 d 19±11 5.33±0.88 146±13 1.87±0.17 17 d 23±8 4.89±0.87 142±15 1.74±0.36 21 d 26±7 4.90±0.93 147±19 1.95±0.34 24 d 21±8 5.46±0.56 153±14 1.88±0.26 28 d 19±9 4.39±0.58 143±15 2.01±0.54螺內酯組3 d 26±7 4.91±0.93 147±19 1.95±034 7 d 21±8 5.40±0.56 156±11 1.88±0.26 10 d 19±9 4.39±0.58 143±15 2.01±0.54 14 d 24±7 5.30±0.45 133±17 1.74±0.54 17 d 25±9 5.18±0.56 142±11 2.14±0.14 21 d 22±8 5.56±0.75 154±17 1.98±0.24 24 d 26±7 4.98±0.66 139±13 2.11±0.54 28 d 21±9 5.36±0.45 153±16 1.79±0.54

3 討論

醛固酮受體拮抗劑螺內酯逆轉心室重構改善心功能的作用已得到了大量臨床試驗的證實，而且長期小劑量應用醛固酮受體拮抗劑治療重度充血性心力衰竭的有效性和安全性也得到了證實［3］。螺內酯對心肌纖維化有抑制作用，可有效改善醛固酮導致的心血管病。

血液透析患者的主要死亡原因是心血管疾病，占總死亡率的45% ～50%［4］。循證醫學研究結果顯示透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群，老年透析患者心血管疾病病死率比同年齡段普通人群高5倍以上，而在年輕的透析患者要高500倍左右［5］。而心血管病變的最主要病理變化是心肌肥厚纖維化和血管鈣化，當然在血液透析患者中引起心血管病變的因素很多，如貧血、酸中毒、電解質紊亂，體內毒素蓄積，繼發感染及營養不良等。但隨著左心室肥厚研究的不斷深入，發現血循環中和心臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活與心肌肥厚有密切關系［6］。由于血液透析患者的腎功能雖然已經損害，但其腎上腺的功能是正常的，而血液透析患者長期的高血容量和高鉀低鈉狀態直接刺激了醛固酮的分泌使患者處于高醛固酮血癥狀態。雖然醛固酮分子量360.48 Da，與小分子毒素大小相近，可通過彌散作用被清除，但只能清除一小部分，透析后的患者ADL水平還明顯高于正常人［7］。而醛固酮對心血管系統的損害作用是非常明顯的。

醛固酮能誘導左右兩面心室膠原蛋白合成時mRNA的生成，醛固酮能直接誘導膠原蛋白生成，而不僅是通過增加心室和血流動力學負荷這一間接途徑，臨床認為心肌纖維化是發生心肌僵硬，心電不穩定誘發室性心律失常和左心室收縮、舒張功能障礙的重要因素;過量醛固酮還可使心肌肥大［8］。腎功能正常者應用螺內酯，拮抗醛固酮的腎臟保鈉排鉀作用，致使血鉀升高，但在MHD患者，腎臟排鉀僅占很小部分，大部分鉀被透析清除，因此應用螺內酯對血鉀的影響較非透析患者要小［9］。我們首次將螺內酯的這些臨床作用嘗試用于維持性血液透析患者，研究采用自身對照的試驗方法，試驗結果盡可能的減少了一些非技術因素的干擾，通過小劑量螺內酯的干預來探討其安全性和有效性;試驗過程中我們設定4個窗口期作為觀察時段，即用藥后3、7、10、14 d。這樣的選擇幾乎可以全程監測用藥后體液指標的變化。在不同時段通過安慰劑組與試驗組的對照試驗設計，對安慰劑組和螺內酯組進行比較，結果表明安慰劑組與螺內酯組各個時段檢測的指標比較差異無統計學意義(P＞0.05);入選病例未出現高血鉀等并發癥。初步證實小劑量螺內酯應用于維持性血液透析患者的可行性和安全性，以阻斷血液透析濾過患者因醛固酮導致的心室重構，降低心血管死亡事件的發生率。

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6 Struthers AD，Mac Donald TM.Review of aldosterone and angiotensin Ⅱ-induced target organ damage and prevention.Cardiovasc Res，2004，61:663-670.

7 羅南萍，楊道理，安娟.血液透析患者血清心鈉素.醛固酮RIA的水平分析.放射免疫學雜志，1994，7:107-108.

8 申曉彧，邊云飛，肖傳實.氯沙坦鉀與螺內酯合用對大鼠急性心肌梗死(AMI)后心肌纖維化的影響.中國藥物與臨床，2006，6:179-181.

9 Han SM，Won YW，Yi JH，et al.No impact of hyper kalaemia with renin-anjiotensin system block ades in maintenance haemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant，2007，22:11502-11505.