靶控輸注咪唑安定氯胺酮輔助小兒骶管阻滯麻醉臨床應用

任安虎 申富生 江雙霞 宋學平 馮巧榮 張海良 曹和平

根據小兒椎管的解剖生理特性，骶管麻醉具有操作方法簡單、麻醉效果確切等特點。但小兒通常不合作，常需要鎮靜、鎮痛。氯胺酮與咪唑安定配伍應用能加強相互的麻醉誘導作用，鎮痛鎮靜效果更完善［1］。自20世紀以來，靶控輸注(TCI)以其卓越的優點廣泛用于手術麻醉領域，是否可以將靶控輸注技術用于小兒咪唑安定與氯胺酮復合麻醉并克服骶管阻滯的不足尚鮮有報道。盡管現在臨床應用的通用型TCI泵可以進行小兒靶控輸注，因其多選用成人藥代動力學模型，其準確性也受到質疑［1］。在認真研究了小兒藥代動力學特點后，筆者依據患兒年齡分布比例擴大中央室容量，擇期手術和檢查的1～15歲患兒應用的結果，臨床效果滿意。筆者通過對2010年5至7月外科收治住院的擇期手術患兒60例進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至7月我院外科收治住院的擇期手術患兒60例，其中男33例，女27例;ASAⅠ～Ⅱ級;年齡(4.0±2.2)歲;體重(20±12)kg。排除標準:過度肥胖患兒，嚴重心、肝、腎及神經系統疾病者。隨機分為3組，每組20例，Ⅰ組為單純用氯胺酮組，Ⅱ組為骶管阻滯復合TCI咪唑安定組，Ⅲ組為骶管阻滯復合TCI咪唑安定及氯胺酮組。

1.2 麻醉方法 常規術前準備，患兒均術前4 h禁食，2 h禁水。患兒入手術室后，開放靜脈通路，不合作患兒，手術開始前給予阿托品(0.01 mg/kg)及復方冬眠靈。用量以氯丙嗪1 mg/kg計算(體重＞25 kg者僅用25 mg)，術前30 min肌內注射。患兒安靜入睡后，面罩吸氧，備口咽通氣道。監測血壓、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)。連接國產思路高TCI-Ⅰ型靶控輸注泵，Ⅰ組:給予氯胺酮(由連云港恒瑞制藥有限公司生產，劑型為每支100 mg/2 ml)2 mg/kg誘導劑量靜脈注射后，以2.0 mg·kg-1·h-1開始泵入，術中根據麻醉需要調節泵入速度。Ⅱ組:局麻下行骶管阻滯麻醉，用利多卡因(由江蘇武進制藥有限公司生產，劑型為每支400 mg/20 m l)8 mg/kg。椎管內阻滯滿意后，開始TCI咪唑安定(江蘇恩華藥業集團生產，劑型為每支10 mg/2 m l)效應室靶濃度200 ng/ml至切皮，切皮時如果患兒有體動反應，則終止觀察。切皮時患兒無體動反應，則用Eger EⅠⅡ方法以10%的幅度遞減咪唑安定TCI濃度，以注射泵顯示效應室濃度達到靶濃度為準。直到患兒出現主動反應后即增加TCI濃度10%以維持鎮靜至手術結束。兩TCI靶控值的均值即為該例患兒咪唑安定鎮靜的半數效應濃度(EC50)。Ⅲ組:骶管阻滯滿意后，開始TCI咪唑安定，用法和增減同Ⅱ組，但起始 TCI濃度為90 ng/ml。切皮前給予氯胺酮0.8 mg/kg誘導量，隨后以0.8 mg/kg持續泵入氯胺酮。如果患兒SpO2＜95%，給予面罩吸氧，必要時輔助呼吸;術中按需補充血容量;嚴密觀察上述指標，手術結束未清醒患兒送恢復室，記錄藥物總量及蘇醒時間。

1.3 麻醉監測

1.3.1 全程監測記錄患兒HR、平均動脈壓(MAP)、SpO2。

1.3.2 記錄用藥時間、TCI值、切皮時間、患兒術中肢動、吞咽、流淚等體動反應。

1.3.3 判斷麻醉深淺的臨床指標:出現肢動、頭動、呻吟、吞咽、睜眼等主動反應，判為麻醉淺。流淚、心率加快等不列入主動反應指標。

1.4統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組患兒在年齡、性別比例、體重、病種及手術時間等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患兒一般資料比較n=20，±s

表1 3組患兒一般資料比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 性別(例，男/女)體重(kg)下肢(例)會陰部(例)下腹部(例)手術時間(min)Ⅰ組4.2±1.2 11/9 18±5 8 6 6 32±10Ⅱ組 4.3±1.4 12/8 18±5 7 5 8 30±9Ⅲ組4.4±1.3 10/10 18±6 6 8 6 31±9

2.2 呼吸系統的變化 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組低氧血癥(SpO2＜95%)發生率分別為10.00%、5.00%、0，無SpO2＜90%的患兒。見表2。

表2 3組患兒麻醉后SpO2變化比較 n=20，例(%)

2.3 循環系統的變化 3組患兒HR、MAP、RR在用藥前差異無統計學意義(P ＞0.05)，麻醉后Ⅰ組、Ⅱ組MAP、HR、RR均有所降低，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組患兒麻醉前后循環變化比較n=20，±s

表3 3組患兒麻醉前后循環變化比較n=20，±s

項目 給藥前Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組給藥后Ⅰ組 Ⅱ組 Ⅲ組MAP(mm Hg)70±11 71±13 72±10 66±12 67±14 71±11 HR(次/min) 132±27 130±25 131±28 128±26 124±27 129±29 RR(次/min)22±4 23±5 22±5 22±4 23±5 22±5

2.4 氯胺酮對咪唑安定鎮靜作用的影響 Ⅱ組單用咪唑安定鎮靜，在相同麻醉深度下半數患者對切皮刺激無反應的咪唑安定的EC50為(167±19)ng/ml。Ⅲ組用咪唑安定復合小劑量氯胺酮麻醉，半數患者對切皮刺激無反應的咪唑安定的EC50降低到(77±5)ng/m l，減少了53.58%，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.5 BIS對預測切皮體動的可行性 切皮有體動反應者與無體動反應者比較，切皮前1 min的BIS值差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 3組患兒切皮動與不動者切皮前1 min BIS值n=20，±s

表4 3組患兒切皮動與不動者切皮前1 min BIS值n=20，±s

注:與切皮不動患兒比較，*P＜0.05

組別 切皮動患兒 切皮不動患兒Ⅰ組 63±12*34±17Ⅱ組 79±7* 45±8Ⅲ組 80±7*44±11

3 討論

小兒骶管阻滯在今后一段時期內仍然是臨床上使用的主要麻醉方法。因為骶管阻滯自身存在先天不足，在達到完善滿意的麻醉效果，消除患者的緊張、恐懼情緒，常需要輔助使用鎮靜鎮痛藥。傳統組合“安定+氯胺酮”和“度冷丁+異丙嗪”作為骶管阻滯麻醉的輔助藥存在很多缺點［2］，主要是術后患者清醒不全，作用時間長，以及可能引起呼吸循環方面的抑制作用。咪唑安定是一種強效鎮靜藥，用于骶管阻滯麻醉的鎮靜時，可以緩解患者的焦慮和緊張。氯胺酮是一種強效鎮痛藥，能強化骶管阻滯麻醉的鎮痛作用［3］。咪唑安定+氯胺酮在臨床上使用廣泛，許多文獻都曾報道咪唑安定+氯胺酮作為小兒骶管阻滯麻醉的輔助藥，具有起效快、鎮靜和遺忘作用強、患者恢復快、藥物作用可以被拮抗的特點［4］。但咪唑安定+氯胺酮用于小兒骶管阻滯時，以怎樣的方式和比例來搭配，才能達到較好的效果，而又能最大限度的減少其不良反應的發生，目前，還缺乏系統性研究。因此，我們采用靶控輸注咪唑安定復合小劑量氯胺酮輔助小兒骶管阻滯麻醉用于小兒腹部及下肢手術取得了較好的效果。

TCI以血漿藥物濃度為靶控目標，優點是血藥濃度較為穩定，避免了間斷給藥時血藥濃度的波動，當靜脈全麻藥血中濃度達到滿意時，藥液輸注速度自動調節，無需再調控，從而避免了計算輸注速度，使靜脈麻醉使用更方便，易于調控，基于患者實際或預期的反應輸注系統能迅速給藥達到預期血中濃度，并按要求自動控制以維持TCI系統主要部分［5］。(1)所用藥物的藥代模式;(2)人群藥代參數資料;(3)輸液泵和微機硬件;(4)微機程序和模擬(來自藥代模式)轉換至輸注控制系統;(5)選擇藥代模式和模擬以決定TCI系統進行工作，TCI系統操作簡便。原理與吸入全麻實施相似設置所需血中濃度按手術刺激調節需要的濃度，易于測定麻醉濃度，通過TCI系統使血中濃度成比例地變化。TCI方法:避免血中濃度過高，維持循環平穩，減少呼吸抑制。采用特殊輸注泵使用異丙酚藥代模塊，輸入所需血中濃度→得出異丙酚輸注速度(mg·kg-1·min-1或h)→自動調控輸注泵工作→設置新的所需血中濃度，調節麻醉濃度→自動調控給藥速度。

氯胺酮對咪唑安定麻醉效能的影響:氯胺酮可使鼠腦皮層興奮性神經遞質谷氨酸含量呈劑量依賴性下降，腹腔注射苯二氮類受體激動藥咪唑安定可增強氯胺酮的鎮痛作用，并引起皮層谷氨酸含量的顯著下降［6］。臨床上許多藥物的效應是以EC95表示的，但在麻醉專業上，EC50的意義更大。EC50位于濃度效應反映曲線的中點。更能敏感地反應藥物效應的變化。在吸入麻醉藥的研究中，肺泡最低有效濃度(MAC，即半數受試對象對疼痛刺激不發生體動反應或逃避反應時的肺泡氣中該吸入麻醉藥的濃度)提供了一種麻醉藥效力的測量方法，不同的麻醉藥以此進行強度比較［7］。與此相似有人提出了靜脈麻醉藥的半數效量問題，提出靜脈麻醉藥使半數患者入睡與使半數患者對切皮刺激無反應的血漿濃度概念，本試驗中使半數患者對切皮刺激無反應的咪唑安定的EC50Ⅱ組為(167±19)ng/ml，Ⅲ組為(77±5)ng/ml，表明小劑量氯胺酮可顯著降低咪唑安定對切皮刺激無反應的半數效量。

本研究探索出咪唑安定半數效應室濃度77.32 ng/ml為靶濃度復合小劑量氯胺酮輔助小兒骶管麻醉，并與單純氯胺酮麻醉及單純用咪唑安定作比較，結果證明TCI咪唑安定復合氯胺酮應用于兒童麻醉效果良好，咪唑安定本身雖然無鎮定作用，但可抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘，與氯胺酮合用，使氯胺酮用量明顯減少，惡心嘔吐躁動發生率也顯著降低。

總之，(1)靶控輸注咪唑安定77.32 ng/ml半數效應部位濃度，復合小劑量氯胺酮輔助小兒骶管阻滯，是小兒下腹部、會陰、下肢手術適合的劑量、濃度。(2)可明顯減少氯胺酮引起的術后躁動、惡心嘔吐等不良反應。(3)輔助小兒骶管阻滯，是安全可行的，復合小劑量氯胺酮優于單純咪唑安定靶控，安全有效，不良反應少。可減少麻醉中輔助用藥劑量。小劑量氯胺酮復合咪唑安定半數效應部位濃77.32 ng/ml輔助骶管麻醉效果滿意、呼吸循環也較穩定、術后清醒快、清醒質量高、安全性高、優于單純氯胺酮麻醉，是小兒腹部以下手術的一種理想麻醉方法，值得推廣應用。

1 Smith BE.History of automated delivery of anestheticagents.International Anesthesiology Clinics，1995，33:1-10.

2 趙艷，蔣建渝，吳新民.靶控輸注咪達唑侖系統用于術中鎮靜臨床效能的評價.中華麻醉學雜志，2002，22:80-83.

3 劉俊杰，趙俊主編.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1997.846.

4 趙秋華，岳云，于代華，等.氯胺酮和咪唑安定麻醉下腦皮層谷氨酸含量的變化:活體腦微透析研究.臨床麻醉學雜志，2001，17:381-384.

5 吳新民.咪唑安定的臨床應用.中華麻醉學雜志，1998，18:387.

6 陽旭鋒，蔣宗濱，馮鵬玖，等.咪芬合劑與氟芬合劑輔助局麻的鎮靜與遺忘作用.臨床麻醉學雜志，2007，23:700-701.

7 羅愛倫.咪唑安定在全麻誘導中的應用.實用麻醉學雜志，1991，4:8.