免疫營養劑對重癥胰腺炎患者療效觀察

韓 梅，劉 彤，劉 剛，王鵬志

（天津醫科大學總醫院普通外科，天津300052）

急性胰腺炎為臨床常見的一種急腹癥，其中急性重癥胰腺炎（severe acute ancreatitis,SAP）約占20%，其發病急、發展快、病情兇險，全身炎癥反應極其嚴重，免疫系統及腸道黏膜結構和功能嚴重受損。應激、禁食和使用抗生素等導致腸道微生態的破壞，均可促進腸道細菌移位，引發腸源性感染，導致較高的病死率[1]。本臨床研究以免疫營養劑谷氨酰胺(Gln)作為一種營養底物，觀察其對SAP臨床治療意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2007年2月～2010年1月我科收治的SAP患者60例，其中，男性38例、女性22例，年齡30～72歲，中位年齡為41歲。

1.2 診斷標準 60例SAP患者，診斷符合中華醫學會外科學會胰腺學組2006年11月通過的《重癥急性胰腺炎診治指南》[2]，入院時APACHE II評分均≥8分。

1.3 病例分組 入選病例中，28例患者予以常規治療作為對照組，32例在常規治療的基礎上給予谷氨酰胺治療作為觀察組。

1.4 治療方法 入院后所有患者均給予規范的綜合治療，包括（1）禁食水和胃腸減壓；（2）抗休克、糾正水電解質紊亂和維持酸堿平衡，及時補液；（3）抑制胰酶的分泌，應用生長抑素及制酸劑；（4）早期應用廣譜抗生素，防止繼發感染；（5）給予腸外營養；（6）保護重要器官及防止多器官功能衰竭；（7）對有急性呼吸窘迫綜合征患者及時應用呼吸機，以改善缺氧和胰腺微循環。觀察組患者每日1次，靜脈滴注谷氨酰胺（重慶萊美藥業股份有限公司，萊美活力）20g/d。

1.5 研究方法 收集患者入院及治療1周后的APACHE II評分及急性生理學評分各項指標，記錄腸道功能恢復時間，ICU治療天數，胰周感染例數，中轉手術例數和死亡例數。其中，具有以下指標認為腸道功能恢復，包括腸鳴音>5次/min、肛門排氣和腹脹明顯緩解。

1.6 統計處理方法 使用SPSS17.0軟件包，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者入院時情況 兩組病人在年齡（P=0.61）、性別（P=0.89）、SAP誘因（P均> 0.05）和病情嚴重程度上均無統計學差別，資料具有可比性，見表1。

表1 觀察組和對照組患者治療前病情狀況Tab 1 Compare patient’s condition before treatment between observation group and control group

2.2 治療轉歸 非手術治療過程中6例患者轉手術治療，其中對照組4例：胰周膿腫行超聲引導下穿刺引流1例；非手術治療病情好轉后行EST1例；胰周及盆腔引流，空腸造瘺，膽囊切除，膽總管切開探查取石，T管引流1例；胰周及盆腔引流，空腸造瘺，膽囊切除，膽總管切開探查取石，T管引流1例。觀察組2例：胰腺假性囊腫感染行超聲引導下穿刺引流1例；非手術治療病情好轉后行EST1例。4例患者死亡，觀察組2例：呼吸衰竭并心功能衰竭1例；呼吸衰竭1例。對照組2例：呼吸衰竭合并腎衰竭1例；呼吸衰竭1例。余患者經積極治療均治愈出院。

2.3 APACHE II評分變化 因資料原因，1周內中轉手術及死亡患者未進入組做比較，其余患者APACHE II評分在入院1周后與對照組比較有顯著統計學意義，急性生理學評分中的白細胞計數、PaO2、心率及呼吸頻率與對照組比較有顯著統計學意義，見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療后病情狀況的比較Tab 2 Compare patient’s condition after treatment between observation group and control group

2.4 兩組ICU治療天數和腸道功能恢復天數的比較 中轉手術及死亡患者不計入組中做比較，觀察組腸道恢復時間比對照組縮短，ICU治療天數觀察組明顯低于對照組，見表3。

表3 兩組ICU治療時間、腸道恢復時間對比Tab 3 Compare treatment time in ICU,recovery time of intestinal canal between observation group and control gronp

3 討論

SAP發生后，組織損傷、壞死等原因造成循環中腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）和脂多糖水平增高，進一步刺激IL-6、IL-8等的產生，造成第1次高細胞因子血癥，激活中性粒細胞集中于肺、肝等器官，但此時還不至于造成嚴重的器官損傷。隨后，患者由于嘔吐、進食不佳等原因，導致體液丟失，血液濃縮，血容量下降。機體為保證重要生命臟器的血供，減少對腸道的血液灌注，腸道因缺氧使腸黏膜屏障受到破壞，加上長期禁食使得腸黏膜絨毛的營養狀況下降，加劇腸道黏膜屏障的破壞，腸道屏障通透性增高，是細菌和內毒素大量易位的前提條件[3]。同時，SAP導致腸麻痹，腸道凈化作用減弱或消失，使細菌穿透黏液層黏附于上皮細胞的機會增加；腸蠕動減弱，腸內有害菌過度繁殖，進一步加劇腸道內細菌及內毒素易位。由于腸道菌群及內毒素移位，機體發生過度炎癥反應綜合征（SIRS），同時細菌在壞死的胰腺內大量繁殖，繼發的胰腺或其他部位如肺臟的感染，又通過SIRS啟動繼發性的MODS，最終形成對機體的“二次打擊”作用，加重SAP病情[4]。

在此應激狀態下，腸道對葡萄糖的吸收量下降，對Gln吸收量增加，Gln成為腸道黏膜細胞增殖和修復的能量底物[5]，其在增加腸黏膜細胞活力、維護腸黏膜上皮、恢復缺損絨毛高度和隱窩深度等方面都有很好的作用，有效地維護腸道黏膜屏障[6]。Gln是淋巴細胞和巨噬細胞的主要能量物質，它可作用于腸黏膜固有層的淋巴細胞，使其分泌大量S-IgA。腸黏膜黏液中所含的S-IgA能有效阻止細菌在腸黏膜細胞上的附著，是腸黏膜屏障的一道防線[7]；同時S-IgA還能中和腸道中的毒素，使其在腸道中的濃度降低，這對于防止腸道內的細菌和毒素的易位是極為有利的，并且可以減少SAP時機體細胞因子和炎癥介質的釋放。谷氨酰胺供應不足可以影響淋巴細胞和巨噬細胞免疫功能應答，使機體的細胞免疫受抑制[8]，從而降低機體的免疫功能。本研究結果顯示，由于Gln可修復腸道黏膜屏障，提高機體免疫功能，因此可減輕機體SIRS。SAP患者在規范治療的基礎上，加用免疫營養劑谷氨酰胺，幾個體現全身炎癥反應的指標，如白細胞計數、心率、呼吸頻率等得到改善，并可以提高PaO2，增加機體供氧。同時Gln為腸道細胞底物，為其供能，使其功能恢復加快，能緩解腹脹癥狀，促進腸蠕動。

綜上所述，Gln可減輕急性重癥胰腺炎誘發的SIRS，促進腸道功能恢復，縮短患者ICU治療天數，減輕患者的痛苦及經濟壓力。目前，關于Gln使用的劑量、時機、方式仍需進一步的臨床試驗證實。

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［8］ 王新穎，李維勤，李寧，等.谷氨酰胺缺乏對危重病患者免疫及臟器功能的影響[J].中國危重病急救醫學，2006，18（3）:143