腹膜透析對尿毒癥患者血清尿酸和一氧化氮的影響

秦艷輝，夏天

（天津醫科大學第二醫院腎內科，天津300211）

心血管疾病是終末期腎病（ESRD）患者最主要的并發癥和死亡原因，研究證實高尿酸血癥在ESRD患者心血管事件和高血壓發生中發揮著重要作用。高尿酸血癥導致心血管損傷的機制很多，其中高尿酸血癥可降低血一氧化氮（NO）水平，進而影響血管內皮細胞的功能，增加心血管事件的發生率。因此，降低ESRD患者血清尿酸（UA）的水平是降低心血管事件發生率的重要環節之一。持續性非臥位腹膜透析（CAPD）是ESRD患者腎臟替代治療的主要手段，在清除毒素、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡方面發揮重要作用。但對血尿酸的影響文獻報道尚不一致。本研究通過比較CAPD患者與非透析ESRD患者的血尿酸及NO水平，探討腹膜透析對尿毒癥患者高尿酸血癥及NO的影響，為臨床上預防尿毒癥患者心血管事件提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取本院腎內科ESRD非透析患者30例，男性19例，女性11例，平均年齡（47.4± 15.7）歲，其中慢性腎小球腎炎15例，高血壓性腎損害10例，糖尿病腎病4例，腎病綜合征1例。CAPD患者30例，男性15例，女性15例，平均年齡（53.0± 14.2）歲，透析時間均大于3個月，其中慢性腎小球腎炎19例，高血壓性腎損害7例，糖尿病腎病2例，干燥綜合征1例，多囊腎1例。非透析組ESRD與CAPD組患者均排除了原發性高尿酸血癥及痛風患者，近一個月內均低蛋白飲食，限制高嘌呤食物，未服用降尿酸的藥物及影響血管舒張活性的藥物，無腹膜內感染以及其它感染，無胃腸道出血、活動性肝病、腫瘤、創傷及手術等合并因素。正常健康對照組20例，年齡、性別及飲食與試驗組相匹配。

1.2 研究方法

1.2.1 受試者均于清晨空腹抽肘靜脈血各2試管，每管3mL，立即常溫下3000r/min離心10min后取上清液，將一試管分離出血清置于-70℃冰箱保存待測血清NO；將另一試管分離血清立即測尿酸、肌酐（CRE）、尿素氮（BUN）。

1.2.2 血清NO測定采用硝酸還原酶法，尿酸、肌酐和尿素氮采用酶法。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.5統計軟件進行數據處理和統計學分析，其中計量資料以±s表示，分析前先進行方差齊性檢驗，方差齊，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；方差不齊采用非參數的秩和檢驗。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.13 組基線資料的比較 3組年齡與性別比較，差異無統計學意義（P>0.05）。CAPD組和ESRD組BUN、CRE水平均明顯高于對照組，差異非常顯著（P<0.01），其中CAPD組BUN水平低于ESRD組，差異有統計學意義（P<0.01），而CRE水平在兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體結果見表1。

表1 對照組、非透析ESRD組與CAPD組基線資料比較（±s）Tab 1 The contrasts in the basic informations on healthy adults, ESRD group and CAPD group（±s）

表1 對照組、非透析ESRD組與CAPD組基線資料比較（±s）Tab 1 The contrasts in the basic informations on healthy adults, ESRD group and CAPD group（±s）

與對照組比較△△P<0.01；與非透析組比較▲P<0.01

組別對照組ESRD組CAPD組總例數203030男/女55/4560/4050/50年齡（歲）51.70±13.6250.07±16.2451.56±14.71BUN(mmol/L) 5.30±1.3432.20±8.78△22.29±5.15△▲CRE(μmol/L) 63.06±14.29841.03±169.15915.96±315.58

2.23 組血清UA和NO水平的比較 CAPD組和ESRD組血清UA和NO水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；CAPD組血清UA水平明顯低于ESRD組，差異有統計學意義（P<0.01），NO水平與ESRD組相比有增高的趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。具體結果見表2。

表2 對照組、非透析ESRD組與CAPD組UA和NO的比較（±s）Tab 2 The contrasts in UA and NO in healthy adults,ESRD group and CAPD group（±s）

表2 對照組、非透析ESRD組與CAPD組UA和NO的比較（±s）Tab 2 The contrasts in UA and NO in healthy adults,ESRD group and CAPD group（±s）

與對照組比較△P<0.01；與非透析組比較▲P<0.01

組別對照組ESRD組CAPD組n 203030UA(μmol/L) 280.30±80.80535.84±134.12△407.40±95.26△▲NO(μmol/L) 53.72±11.51171.60±33.55△182.78±45.32△

2.3 尿酸與一氧化氮相關性 CAPD組尿酸與一氧化氮呈負相關性（r=-0.337，P>0.05）。

3 討論

ESRD患者心血管疾病發生率約50%，是普通人群的10～20倍[1]；侯凡凡等[2]報道，慢性腎臟病患者冠狀動脈疾病的患病率為16.5%。心血管疾病是ESRD患者主要的并發癥和死亡原因。近年來除傳統的危險因素外，高尿酸血癥等一些新的危險因素對心血管疾病的影響受到關注。臨床研究顯示，尿毒癥伴高尿酸血癥患者心絞痛的發生率顯著高于UA正常者[3]。本試驗ESRD患者血UA水平明顯高于健康對照者，結果支持ESRD患者常伴有高尿酸血癥的結論。形成高尿酸血癥的機制與腎小球濾過率下降、腎小管再吸收或排泌障礙有關。

高尿酸血癥促發心血管疾病的機制尚未清楚。有研究表明高尿酸血癥時，尿酸微結晶容易析出，沉積于血管壁。血管壁固有細胞吞噬尿酸結晶后可激活補體系統和炎性細胞，促進細胞因子和促炎因子的表達，直接損傷血管內膜。最近體外實驗顯示UA可通過活化促有絲分裂原激活蛋白激酶，刺激血管內RAS mRNA的表達，經氧化應激途徑促進血管平滑肌細胞增殖和血管硬化[4]。高尿酸血癥可引起內皮功能紊亂，微血管病變和高血壓。有研究提示UA亦可通過氧化應激增加血管緊張素Ⅱ和NADPH氧化酶（NOX4）的表達，促進細胞內ROS合成，降低NO的生物利用度。NOX4還可誘導絲裂原活化蛋白激酶P38、ERK1/2的活性，增加蛋白硝化作用和脂類氧化作用，降低NO生物利用度，引起內皮功能紊亂，血管收縮，升高血壓，而使用抗氧化劑和NADPH氧化酶抑制劑可阻止上述作用[5]。同時發現，清除超氧陰離子后，盡管UA水平仍高于正常，也可減弱高尿酸血癥引起的病理變化。

降低ESRD患者血尿酸水平，有助于心血管疾病的防治。以往采用的方法是飲食控制和藥物治療，但尿毒癥期由于腎功能喪失，用藥受到限制，給治療高尿酸血癥帶來困難。本研究結果顯示CAPD組血清UA水平明顯低于非透析組（P<0.01），表明CAPD具有降低血清UA水平的作用。腹膜透析對血清UA的清除是通過腹膜彌散和對流作用實現的。已有研究表明腹膜溶質折射系數范圍0～1，越接近1溶質清除越多，尿酸的溶質折射系數為0.67，故CAPD可清除血清尿酸[6]。然而，CAPD不能達到健康腎臟清除血清尿酸的能力，應輔以其他降低血尿酸的方法。王海濤等[7]提出，腹膜透析可有效降低高尿酸血癥患者血尿酸水平，減少高尿酸血癥并發癥的發生。因此，如何通過調整透析治療策略增加血尿酸清除需要進一步的臨床研究。

本試驗結果顯示，ESRD患者血清NO水平明顯高于健康對照者，結果與相關研究一致[8-10]?？赡芘c以下因素有關：（1）腎功能明顯減退致NO2-/NO3-降解和排泄減少；（2）高血容量及高血管張力刺激NO代償性產生增多。CAPD患者血清NO水平與ESRD組相比也有增高的趨勢，但無統計學意義。CAPD患者血清尿酸與NO水平相關性呈負相關性，但無統計學意義（r=－0.337，P>0.05）。腹膜透析所致血清NO水平升高的機制除受血尿酸水平影響外，尚與以下因素有關：（1）腹膜透析高轉運者與高平均轉運者可以提高血清NO水平；低平均轉運者與低轉運者腹膜透析前后均無明顯改變[11]。（2）腹透液持續保留在腹腔，可刺激腹腔巨噬細胞合成NO增多，腹透液保留時間越長，NO含量就越高。（3）腹膜透析可清除一氧化氮合成酶的抑制因子，如非對稱性二甲基精氨酸等分子，促進NO合成增加[12]。由于腹膜透析條件下影響血清NO水平的因素很多，為血尿酸與血清NO進行單因素相關性分析帶來困難。

綜上所述，腹膜透析可以降低尿毒癥患者的血清尿酸水平，升高血清NO水平，改善尿毒癥患者的高尿酸血癥，保護患者心血管系統。但是腹膜透析通過降低血尿酸對心血管事件發生率及死亡率的影響，還需要循證醫學的研究加以證實。同時腹膜透析尚不能完全降低尿毒癥患者血清尿酸水平，對高尿酸血癥還應聯合飲食控制和藥物治療，以降低血尿酸對患者的危害。

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