冠心病合并糖耐量減低患者脈搏波傳導速度與內皮功能的變化

韓文杰，劉恒亮，康秀芬，康運凱，張穎瑩，趙友民，白樹鳴，開 蕓，耿國英，毛 磊，吳 雷，劉靈芝，柴建文

(鄭州人民醫院，鄭州450002)

糖耐量減低(IGT)是冠心病及動脈硬化的獨立危險因素［1］。炎癥和內皮功能障礙在動脈硬化的發生、發展過程中起著重要作用［2］。糖代謝異常時超敏C反應蛋白(hs-CRP)、一氧化氮(NO)及內皮素(ET)和動脈硬化之間的關系是近年來研究的熱點，脈搏波傳導速度(PWV)作為無創評估動脈僵硬度的方法正日益受到重視。本研究旨在了解冠心病合并IGT患者臂—踝脈搏波傳導速度(baPWV)與hs-CRP、NO及ET水平的變化以及IGT狀態下baPWV與血清CRP、NO及ET水平相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鄭州市人民醫院心內科2009年1月～2010年1月經冠脈造影確診為冠心病的穩定性心絞痛患者，依據1999年WHO糖尿病診斷標準，根據空腹血糖及糖耐量檢測結果，分為4組，A組:健康對照組，我院體檢中心健康體檢者;B組:冠心病組;C組:冠心病合并IGT組;D組:冠心病合并糖尿病組。各組50例，A組男29例、女21例，年齡(58.22±13.40)歲;B組男31例、女19例，年齡(59.08±12.85)歲;C組男28例、女22例，年齡(62.82±13.31)歲;D組男26例、女24例，年齡(61.45±14.06)歲。4組年齡及性別無明顯差別，具有可比性。排除標準:高血壓;NYHA心衰分級Ⅲ級或Ⅳ級;嚴重心律失常;嚴重肝腎功能不全者;外周動脈疾病;近期有腦卒中、急性損傷、感染、腫瘤、結核及風濕等炎癥性疾病的患者。

1.2 檢測方法 所有受試者于早8:00～10:00(空腹10～12 h)采取靜脈血，分別測定hs-CRP、NO、ET、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。FBG超過7.8 mmol/L者，重復測量1次，以排除或確診糖尿病和(或)IGT;FBG正常者行75 g口服葡萄糖耐量試驗，篩查IGT患者。①hs-CRP的測定:采用免疫比濁法，試劑盒由日本生研株式會社提供;②NO及ET的測定:NO采用硝酸還原酶法，ET測定采用ELISA法，試劑盒由上海今邁生物科技公司提供;③血糖、TG、TC、LDLC及HDL-C采用全自動生化分析儀;④baPWV的測定:使用由日本Colin公司生產的動脈硬化檢測儀VP-2000(BP203RPE-Ⅱ型，PWV/ABI型)，檢查前記錄患者的年齡、性別、身高、體質量以及患病史，患者靜息15 min以上，在25℃左右的室溫下測定baPWV，作為評估大動脈彈性的指標。患者平臥于檢查床上，四肢縛4個示波血壓袖帶，連接好肢導聯心電圖電極，并將1個心音圖傳感器放置在心電圖胸導聯V4的位置上，4個袖帶同時充放氣，并監測心電圖和心音圖。取左右兩側baPWV的高值進行統計分析。每個受試者均測量baPWV、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質量指數(BMI)及腰臀比(WHR)。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件，計量資料采用s表示，樣本間比較采用單因素方差分析，相互關系用線性多元相關分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組觀察指標的比較 見表1～3。

表1 各組一般臨床資料的比較(s)

表1 各組一般臨床資料的比較(s)

注:與A組比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05

組別 年齡(歲) 性別(男/女) BMI(kg/m2) WHR SBP(mmHg) DBP(mmHg) baPWV(cm/s) A組 58.22±13.40 29/21 23.51±2.06△ 0.84±0.07△ 119.52±13.95 74.42±8.51 1 447±153△B組 59.08±12.85 31/19 23.76±2.28△ 0.83±0.08△ 121.30±13.90 75.01±7.52 1 543±176＊△C組 62.82±13.31 28/22 25.86±2.05 0.88±0.09 117.64±14.70 73.22±8.92 1 694±246 D組 61.45±14.06 26/24 26.37±1.99△0.87±0.07 123.58±14.81 76.03±9.07 1 715±272

表2 各組血糖、血脂水平的比較(s)

表2 各組血糖、血脂水平的比較(s)

注:與C組比較，*P＜0.05

組別 FPG(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HDL-C(mmol/L) A組 5.02±0.36 6.38±1.01* 4.57±0.72 1.37±0.86* 2.69±0.82*1.15±0.28 B組 5.08±0.42 6.59±0.90* 4.68±1.05 1.49±1.03* 2.64±0.51* 1.19±0.44 C組 5.18±0.37 9.36±0.87 4.59±1.15 1.97±1.21 3.17±1.03 1.03±0.61 D組 8.74±1.01* 13.34±1.65* 4.60±1.10 2.70±1.58* 3.52±1.16*1.10±0.53

表3 各組hs-CRP、NO及ET的比較(s)

表3 各組hs-CRP、NO及ET的比較(s)

注:與A組比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05

組別 hs-CRP(mg/L) NO(μmol/L) ET(pg/L) A組 0.81±0.53△ 54.36±7.98△ 84.09±21.53△B組 0.90±0.51△ 45.27±8.43＊△109.12±26.85＊△C組 1.70±0.80 35.92±9.65 137.73±32.61 D組 1.82±0.73 23.44±7.73△ 158.24±39.17△

2.2 相關性分析 C組baPWV與年齡、BMI、WHR、餐后2 h血糖、TG、LDL-C、血清hs-CRP及ET水平呈正相關(r值分別為0.502、0.384、0.517、0.435、0.416、0.339、0.495、0.608，P＜0.05)，與NO水平呈負相關(r值為－0.419，P＜0.01)，與SBP、DBP、FPG、TC、及HDL-C無相關性(P＞0.05)。

3 討論

IGT是糖尿病的前期病變，糖尿病是心血管事件重要危險因素，IGT患者發生微血管和大血管并發癥的危險性大大增高，其中以大血管病變更為常見，并且在其早期已經存在，主要表現為動脈硬化。PWV被認為是能準確反映動脈僵硬度及評估動脈血管功能變化簡捷、有效、可重復的非侵入性指標，能夠綜合反映各種危險因素對血管的損傷［3］。CRP是反映機體炎癥反應的敏感指標。NO是由內皮細胞產生的血管松弛因子，可引起強烈的舒張血管作用，同時還可抑制血小板聚集和平滑肌增殖。ET可刺激內皮細胞增殖、促進血小板聚集。NO與ET之間的平衡維持著正常的血管舒縮功能，二者間的反饋調節對維持血管張力亦有重要作用。血管損傷可引起致炎因子的釋放，致炎因子多數能刺激內皮細胞ET的合成和分泌，減少NO的釋放。

本研究發現，從糖耐量正常、IGT到糖尿病，隨著糖代謝異常的加重，血NO逐漸降低，血ET逐漸增高，IGT組baPWV、血hs-CRP較糖耐量正常組增加。IGT階段baPWV與CRP、NO及ET顯著相關，表明在IGT階段炎癥反應及內皮功能損傷已經存在，并參與了IGT、糖尿病期動脈硬化的發生與發展過程，在糖尿病期又加重了內皮損傷的程度，炎癥反應及內皮損傷的致動脈硬化作用在糖代謝異常狀態下大血管病變的發生和發展中起著重要的作用。IGT加速動脈損傷的可能機制為:氧化應激、慢性低度炎癥、內皮功能失調以及長期高血糖所繼發在動脈壁糖基化終末產物的堆積［4］。本研究 IGT組baPWV及血CRP與糖尿病組比較無明顯統計學差異，這可能與樣本量較小及糖尿病的病程長短有關。本研究發現，隨著糖代謝異常的加重，TG及LDL-C值逐漸增加，并且baPWV與年齡、BMI、WHR、餐后2 h血糖、TG及LDL-C也明顯相關。IGT人群常伴有脂代謝紊亂，TG升高可升高血漿中ET濃度，TG可使 LDL-C轉化為小而密 LDL-C(sdLDL-C)，sdLDL-C易被氧化成氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，ox-LDL損傷內皮形態結構，增強內皮豁附功能，增加對內皮舒張功能、抗凝及纖溶功能的損害，從而促進動脈硬化的形成與發展。Nam等［5］發現年齡、腹圍、BMI、餐后2 h血糖、胰島素抵抗指數、TG及LDL-C在血管損害中發揮重要作用。本研究同時顯示，無糖代謝紊亂的冠心病患者的baPWV及ET高于正常對照組，NO低于正常對照組，其機理可能是由于冠心病患者心肌缺血、缺氧以及大量自由基釋放，炎癥反應增強，刺激了內皮細胞因子的釋放，加上神經系統活性的增強，引起兒茶酚胺大量釋放，致ET上升，NO合成減少，分解增加，導致動脈僵硬度增加，彈性明顯降低，baPWV明顯增快。由于本研究病例數較少，未對baPWV與冠脈病變嚴重程度的相關性進行探討。

總之，IGT時炎癥反應及內皮功能損傷已經存在，且此階段動脈硬化性血管病變危險性已明顯增加，炎癥反應及內皮功能改變可能參與了動脈硬化的發生與發展。PWV增高是冠心病患者IGT狀態下動脈彈性降低的早期標志，其受多重危險因素的影響。因此，早期應對冠心病患者進行PWV、CRP、NO、ET的檢測及糖耐量篩選檢查，在IGT階段應積極干預治療，干預這些危險因素可以延緩并逆轉動脈硬化的發生，預防糖尿病及心血管事件。

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