乳腺癌手術治療的研究進展

孫 軒 曹旭晨

乳腺癌手術治療的研究進展

孫 軒 曹旭晨△

乳腺腫瘤 癌 外科手術 綜述

乳腺癌是源于乳腺導管上皮的惡性腫瘤，近20年來其發病率呈上升的趨勢，在許多國家已成為發病率最高的婦科腫瘤[1]。本文主要對乳腺癌手術治療的發展及現狀做一綜述。

1 單純腫物切除及根治術

早期的單純腫瘤切除主要經歷了Pare的腫塊切除，Ves?alius的局部廣泛切除，Severinus的胸肌、腋窩淋巴結切除的根治術及Herster的擴大根治術[2],但這些手術病死率及并發癥發生率均較高，患者預后極差。19世紀末出現了Halsted根治術，切除范圍包括患側的全部乳腺組織，覆蓋組織的皮膚、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下的淋巴組織和脂肪組織，適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期的乳腺癌患者。20世紀50年代Auchin?class提出在乳腺癌手術中保留胸大肌和胸小肌的改良根治Ⅰ式，Paay提出切除胸小肌，保留胸大肌的改良根治Ⅱ式,且這2種術式與Halsted根治術的10年生存率差異無統計學意義[3]，幾乎成為當時所有可切除乳腺癌患者的標準術式。

2 保乳手術

隨著患者對乳房美觀和生存質量要求的提高，20世紀80年代末保乳手術成為研究熱點，其主要適用于：（1）臨床分期為0～Ⅰ期、Ⅱ期，腫瘤<3 cm且在臨床上無腋下淋巴結轉移的早期乳腺癌患者[4]。（2）腋窩僅存在單發的，直徑<2 cm的腫大淋巴結。（3）乳腺觸診為陰性，孤立成簇的微小鈣化灶，經立體定位切除活檢證實為乳腺癌者。（4）腫瘤>3 cm且經新輔助化療治療后腫瘤縮小的部分患者應結合核磁檢查的結果施行。

保乳手術常用的手術方式為腫瘤擴大切除術，即將腫瘤連同周圍部分正常組織一并切除，但關于腫瘤至切緣的距離仍是目前爭論的焦點。目前國際常用的保乳手術切除區域為乳腺組織表面覆蓋的皮膚和乳腺組織及其下方的胸肌筋膜，以確保癌灶周圍超過10 mm的乳腺及基底胸肌筋膜為正常組織[5]，因此，臨床制定保乳手術方案時應綜合考慮切除范圍和術后美觀等因素。

3 新興的外科技術

20世紀90年代以來，乳腺癌的診斷和治療向微創方向發展，并能達到甚至優于標準外科手術的療效且并發癥少[6]。乳腺疾病微創診斷和治療的進展主要有以下幾方面。

3.1前哨淋巴結活檢術 前哨淋巴結是最早發生腫瘤轉移的淋巴結，因此以淋巴結狀況來推斷腋窩淋巴結是否有轉移具有可行性，目前，前哨淋巴結活檢術（SLNB）的應用在西方國家已較為普遍[7]。最近，有臨床研究指出局部淋巴結內有孤立腫瘤細胞或微轉移可導致未接受術后輔助治療的局部早期低危乳腺癌患者的生存率下降[8]。我國于20世紀90年代開展了此項相關技術。臨床研究表明，藍色染料+放射性示蹤劑(99Tcm)法檢測SLNB的陰性預測價值和總準確率比現階段常用的藍色染料法高[9],尤其是γ探針的使用，能準確地定量掃描熱點，對很小的病灶也可進行活檢[10]。目前SLNB應用于臨床的最大障礙有[11]：（1）SLNB存在一定數量的假陰性，即在少數SLNB呈陰性時，其腋窩淋巴結易發生“跳躍性轉移”的現象。（2）前哨淋巴結內已有微轉移，但常規病理方法可能檢不出或檢出的前哨淋巴結并非真正的前哨淋巴結。

3.2保乳手術切口的改良 目前，乳腺癌外科手術對手術方案的選擇逐漸從早期的“可耐受的最大治療”向“有效的最小治療”過渡，患者對療效的期望也從單純的提高預后生存豐富到追求外形美觀、改善生活質量等多個層面，臨床上選擇術式時，也應考慮如上述的多因素影響[12]。2008年臨床提出了“無瘢痕手術”的理念，即通過口腔、直腸等人體自然通道或通過微小及隱蔽的皮膚切口完成手術[13]。該術式在局部切除腫瘤的同時，隱藏并縮短了皮膚切口，降低了感染風險，最大程度地保證了患側乳房的體積和外形美觀。目前常用于保乳手術的切口可分為以下4類：（1）乳暈周切口，適用于乳腺內上象限的腫瘤[14]。由于該區域解剖結構的特點可維持乳房術后的基本形態，同時乳暈可隱藏切口。（2）乳房下方切口，該切口位于乳房下方與胸壁交界的皮膚凹陷內，適用于乳房內下及外下象限的腫瘤。Kijima等[15]研究認為可游離切口下方的部分胸壁脂肪，向上反折脂肪筋膜以實現腫瘤切除后的乳房重建。該術式保證了乳房的基本形態，同時切口可被乳房隱藏。（3）腋窩下切口，該切口位于乳腺尾葉與腋前線交界處，適用于乳腺尾葉腫瘤。當前哨淋巴結活檢為陽性時，可通過單一切口完成腫物切除及腋窩淋巴結清掃為其明顯的優勢[16]。（4）胸外側切口，采用位于腋中線與腋后線之間區域內的縱行切口，可適用于乳腺外上象限體積相對較大的腫瘤。由于切口位置較隱蔽，其可將切口相對延長，實現腫物的切除及腋窩淋巴結的清掃，同時也可通過該切口完成經背闊肌乳房再造[17]。這4種切口已被越來越多地應用于手術治療，但在術前均應嚴格把握患者病情特點及保乳適應證，精確設計切口位置才可以達到“無瘢痕手術”的效果[18]。

3.3乳腔鏡的應用 乳腔鏡技術是腹腔鏡技術在乳腺外科的延伸，可做乳腺癌保乳或全部切除、腋淋巴結清掃及前哨淋巴結活檢等[19]。乳腺癌腔鏡切除有2種手術徑路：即經腋窩途徑和經腫瘤表面切除部分皮膚途徑，其建立操作空間的方法為充氣法和懸吊法[20]。經腔鏡輔助小切口乳腺癌切除手術可以達到和傳統手術相同的腫瘤切除和淋巴結清掃范圍，通過皮膚懸吊或氣腔做到非接觸手術，避免常規手術對腫瘤的擠壓。腔鏡下腋窩淋巴結清掃術的適應證為[21]：（1）患者具備常規手術腋窩淋巴結清掃術的指征。（2）無腋窩手術史。（3）臨床檢查、超聲和X線檢查腋窩淋巴結分級≤N2。（4）腫大的淋巴結與腋血管、神經無明顯黏連者。若經新輔助化療的患者，原發灶較大，需切除1/3以上的乳腺組織，可以做即時背闊肌再造[22],Ⅰ期再造較Ⅱ期再造術后效果、患者心理、住院時間以及所需費用等方面均有其明顯優勢[23]。

3.4射頻消融技術 射頻消融技術（RFA）是通過改變流經組織的電流強度產生分子水平的摩擦力提高細胞內的溫度，使局部間質加熱，溫度超60oC時腫瘤細胞迅速發生蛋白質變性并凝固。RFA最初在肝癌的治療上取得顯著療效，現已涉及顱內腫瘤、乳腺癌等的實體瘤治療，如Burak等[24]對10例T期乳腺癌局麻下行RFA治療，9例RFA治療前腫瘤增強患者經治療后有8例未見腫瘤增強。

3.5高能聚焦超聲消融技術 影像引導高能聚焦超聲消融是一種非侵襲性的方法，在超聲或核磁引導下，利用超聲波能穿透軟組織的特性，將聲能轉化為熱能而使腫瘤局部溫度高達90℃，導致細胞不可逆的損害。Schmitz等[25]依據高能聚焦超聲消融的系統類型、成像技術、消融治療方案和患者的選擇不同進行全部腫瘤壞死百分比的測量，發現其成功率為20%～80%。

3.6麥默通的應用 麥默通是一種通過微創外科手術對乳房腫塊性疾病進行診療一體化的治療系統。通常選擇經X線或B超診斷為乳腺實性腫塊的女性患者，在高分辨率視野清晰的B超監測引導下行微創旋切術，利用真空輔助吸出病灶組織至體外,且其更加完整、連續及方便，抽取的標本量是普通粗針的8倍。有研究通過對其腫瘤組織進行病理診斷和免疫學指標的檢測發現，其與常規手術標本的檢測結論一致，但其為早期乳腺癌原發腫瘤的微創治療提供了準確診斷依據，有可能使早期患者避免手術治療，更加完整地保留乳房外形和美容效果[26]。

在未來相當長的一段時期內，受經濟因素和傳統觀念的制約，我國乳腺癌的外科治療將保持多種方案并存、治愈與生活質量兼顧的個體化綜合治療模式。隨著乳腺癌患者的年輕化趨勢、早期乳腺癌比例的增加以及早期診斷技術的發展和應用，保乳術及各種微創手術將可能逐步取代改良根治術成為首選術式，且前哨淋巴結活檢、放化療及內分泌治療的有機結合和應用將使乳腺癌的治療更加合理化、個體化。

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300021 天津市腫瘤醫院△審校者

（2010-11-02收稿 2010-12-14修回）

（本文編輯 陸榮展）