《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》更新內容解讀

孫根義

《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》（以下簡稱新指南）是在2005年版《中國高血壓防治指南》基礎上，依據中國高血壓和相關疾病的流行趨勢、研究成果及循證醫學進展，參考國際相關指南和最新研究成果，廣泛征求意見，由專家集體討論并編寫而成。新指南體現“預防為主、戰線前移、立足國情、防治結合”的指導思想。新指南集中了廣大臨床醫生的意見和經驗，對新指南更新的內容進行解讀有助于新指南的實際應用和普及。

1 人群高血壓流行情況

按2006年人口數量、結構和18歲以上成人高血壓患病率為18.8%推算，全國高血壓患者至少2億，并仍呈增長趨勢。近年來，經過全社會共同努力，高血壓知曉率、治療率和控制率明顯提高，但仍分別低于50%、40%和10%，意味著各級醫療衛生行政、預防和臨床等人員的高血壓防治工作任重道遠。新指南明確高血壓是一種“心血管綜合征”，強化降低心血管總體風險和綜合干預多種心血管危險因素觀念；明確高血壓是一種“生活方式病”，應重視改變不良生活方式，預防和控制高血壓。人群高血壓流行特點：從南方到北方，患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異，可能與地理環境、生活方式等有關。在影響高血壓發病的危險因素中，新指南提出超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。長期精神緊張也是高血壓發病的危險因素。應引起社會各方面的重視。

2 診斷性評估和危險分層

2.1 評價靶器官損害

2.1.1 心臟 據近年報道，心電圖aVL導聯R波電壓與左心室質量指數密切相關，甚至在高血壓不伴心電圖左心室肥厚時，也可以預測心血管事件的發生。此項指標的進一步研究有利于基層單位對高血壓患者心臟損害的評估。

2.1.2 腎臟 腎臟損害主要根據血清肌酐升高、估算的腎小球濾過率（eGFR）降低和尿蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿是心血管事件的獨立預測因素；eGFR是判斷腎臟功能的簡便、敏感指標，eGFR降低與心血管事件存在強相關性。新指南中將eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）列為靶器官損害的限值。

2.1.3 血管 依據近年研究，大動脈僵硬度增加、脈搏波傳導速度（PWV）增快、踝臂血壓指數（ABI）降低可預測和評估心血管風險，新指南中把頸股動脈PWV≥12 m/s、ABI<0.9列為靶器官損害的選擇使用指標。

2.2 心血管危險因素

2.2.1 糖代謝異常 我國高血壓在糖尿病人群中患病率約為40%~50%。高血壓發生糖尿病風險也明顯高于非高血壓人群，高血糖是心血管和微血管并發癥的重要危險因素。糖尿病合并高血壓患者發生心血管病的風險是未合并高血壓患者的2倍。新指南中，將糖耐量受損和（或）空腹血糖受損列為心血管疾病的危險因素，將糖尿病由相當于3個危險因素更改為臨床疾患。強化重視對高血壓患者糖代謝異常和糖尿病的控制。

2.2.2 腹型肥胖 身體脂肪含量與血壓水平呈正相關，腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腹型肥胖致胰島素抵抗、糖代謝紊亂，常構成代謝綜合征。超重和肥胖是我國冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。新指南根據我國人群情況和國際糖尿病聯盟公布的“代謝綜合征”有關腹型肥胖標準將腹型肥胖腰圍標準更改為：男性≥90 cm,女性≥85 cm。

2.2.3 高同型半胱氨酸 國內資料顯示，我國高血壓患者75%伴有血同型半胱氨酸增高，即H型高血壓。高同型半胱氨酸可能通過損傷血管內皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，促使載脂蛋白在血管壁堆積和影響纖溶活性等多方面促使動脈粥樣硬化的發生發展。高同型半胱氨酸使高血壓患者腦卒中發生率顯著增高，可能是我國腦卒中發病率高于歐美國家的原因之一。新指南把高同型半胱氨酸（>10 μmol/L）列為危險因素。

2.2.4 刪除的危險因素 新指南將2005年版指南心血管危險因素中“缺乏體力活動”，“高敏C反應蛋白≥3 mg/L或C反應蛋白≥10 mg/L”兩項刪除。

3 高血壓治療

3.1 治療目標 由于全國統一的醫療服務和保障體系尚未建成，各地區經濟和社會發展水平不一，新指南設標準與基本2個治療目標。2個目標主要區別在于藥物選擇：標準目標為選擇經大規模臨床試驗證實有效藥物和劑量，治療的患者應同于試驗入選的研究對象。最好使用1次/d給藥且持續24 h的長效藥物?；灸繕藶楸M量選擇有臨床試驗證據的降壓藥物。如無條件，也應考慮降壓效應明確、潛在不良反應少的藥物（包括短、中效藥物），盡量選擇長效藥物。2個目標的建議有利于不同地區、不同條件高血壓人群的高血壓控制。

降壓目標在原指南基礎上，提出腦卒中后病情穩定的高血壓患者一般血壓目標為<140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；舒張壓<60 mm Hg（單純收縮期高血壓）的冠心病患者，應在密切監測血壓情況下逐漸實現降壓達標。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。

3.2 治療策略

3.2.1 非藥物治療 新指南繼續將生活方式干預作為高血壓患者的有效基礎治療。腰圍≥90/85 cm（男/女）患者需控制體重，腰圍≥95/90 cm（男/女）者應減體重。新指南強調對中心肥胖者應減少腹部脂肪堆積，降低心血管和代謝性疾病風險。新指南還強調吸煙和被動吸煙的危害，對戒煙方面增加一些具體內容。在減輕精神壓力，保持心理平衡方面，增加A型性格、社會孤立和缺乏社會支持等內容。

3.2.2 藥物治療 新指南中再次明確將血壓降低到目標水平可以顯著降低心腦血管疾病風險，但在達標后，進一步降壓是否獲益，尚不確定。ACORD研究表明，強化降壓（收縮壓降至<120 mm Hg）較常規降壓（降至<140 mm Hg）并未進一步獲益，而不良事件發生率卻顯著增加。指南建議鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑5大類藥物均可作為初始和維持用藥。但應根據患者危險因素、靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優先選擇某類降壓藥物，并增添常用降壓藥物適應證表格，內容從病征角度考慮不同類藥物的適用情況。上述內容一直被部分基層醫生認為是互相矛盾的，前者是面向整體高血壓人群，后者則是針對具體特定高血壓人群以至個體患者。

新指南根據我國高血壓發病情況，參考國外指南，列出選擇單藥或者聯合降壓治療流程圖，并對聯合治療方案列出不同水平的推薦參考。臨床醫生采納推薦時，應根據個體情況選擇。同一水平的方案之間存在差別，適應證和不良反應均需要考慮，如在優先推薦中，D-CCB+氫氯噻嗪利尿劑組合可聯合降壓，但二者的不良反應不能互抵。在非常規推薦中，ACEI+β受體阻滯劑、ARB+β受體阻滯劑2項組合是考慮其降壓作用的重疊，并非不良反應，在高血壓合并冠心病、心力衰竭等患者中，此聯合多常規應用，而ACEI+ARB組合在ONTARGET研究中，與單用ACEI或ARB比較，未增加獲益的同時反而增加了不良反應，在沒有新的循證依據的情況下，常規不推薦。固定配比復方制劑通常由不同作用機制的2種小劑量降壓藥組成，如厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪等，可改善患者的服藥依從性，是聯合治療的新趨勢。目前，我國上市的固定配比復方制劑主要有ARB或ACEI+氫氯噻嗪、ARB+CCB、CCB+β受體阻滯劑等，我國傳統復方制劑（如復方降壓片、降壓0號等）在基層醫療單位和患者自購藥中仍占相當比例，其降低血壓有效，但其獲益情況需待循證研究明確，對其組分的合理性仍存爭議。

3.3 相關危險因素處理 新指南在調脂、抗血小板聚集治療和血糖控制基礎上，增加高血壓并發心房顫動的抗凝治療。房顫是腦卒中的危險因素，2010年歐洲房顫治療指南進一步強調抗凝治療。新指南強調所有高血壓并發房顫患者都應進行血栓栓塞危險評估，并按照現行相關指南抗凝，低?；颊咦詈靡灿萌A法林，也可給予阿司匹林。新指南強調綜合干預多種危險因素，并指出對葉酸缺乏人群，補充葉酸也是綜合干預措施之一，目的在于降低高血壓患者發生腦卒中的危險性。

3.4 高血壓治療隨診及記錄 臨床醫生經常對高血壓患者的危險分層和級別變更有疑惑，新指南中明確：對以往已診斷為高血壓的患者，無法確定其以往情況者，應根據目前實際情況進行危險分層，應每年對危險分層分級管理的患者進行評估。伴心、腦、腎疾病及糖尿病而歸為高?；蚝芨呶Ｕ?，危險分層與管理級別長期不變；伴靶器官損害分為高危者，一般不變；依據血壓水平和（或）1~2個可變危險因素歸為中危或少數高危者，在管理1年后視實際情況調整管理級別。

4 特殊人群的高血壓處理

4.1 老年高血壓 根據我國人口年齡結構，老年高血壓診斷更改為年齡≥65歲。并增加了老年高血壓臨床特點內容：血壓“晨峰”現象增多、合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多、血壓晝夜節律異常多見、“白大衣高血壓”增多、假性高血壓增多。上述特點使老年高血壓的診治面臨一些困難，也對其預后產生不利影響。如假性高血壓通常被臨床醫生所忽視，而盲目降壓是老年人低血壓的常見原因之一，對于合并心腦血管疾病者，低灌注會導致嚴重后果。在治療中，新指南強調收縮壓應逐步達標，避免過度降壓、過快降壓。對合并雙側頸動脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓應慎重。老年舒張壓<60 mm Hg者，若收縮壓<150 mm Hg，可不用藥物治療，若收縮壓150~179 mm Hg，應謹慎小劑量降壓藥物治療，若收縮壓≥180 mm Hg，應小劑量降壓藥治療。

4.2 兒童與青少年高血壓 新指南增加了兒童與青少年高血壓內容，據近10年部分省市調查結果，學齡前兒童高血壓患病率為2%~4%，學齡兒童為4%~9%，43%的兒童高血壓20年后發展為成人高血壓，50%以上兒童高血壓伴有肥胖，這與兒童不合理飲食習慣、不良的營養狀況及缺少運動等有關。兒童和青少年高血壓應引起充分重視。

4.3 妊娠高血壓 5%~10%的孕婦在妊娠期間合并高血壓，其中70%與妊娠有關，其發病率上升，考慮與精神壓力、營養攝入不均衡及高齡孕婦增多有關。非藥物措施是治療妊娠高血壓安全、有效的方法，應作為基礎治療。所有降壓藥物對胎兒的安全性均缺乏嚴格的臨床驗證，因此，藥物的選擇和應用受到限制。妊娠期間降壓用藥不宜過于積極，治療主要目的是保證母子安全和妊娠順利進行。在非藥物治療措施之后，若血壓≥150/100 mm Hg，應開始藥物治療，將血壓控制在130~140/80~90 mm Hg。

4.4 高血壓伴腦卒中 病情穩定的腦卒中患者的降壓治療對中國腦血管病患者二級預防有效。包括7項隨機對照試驗的系統評估表明抗高血壓藥物治療使所有復發性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少。對于病情穩定的腦卒中患者，血壓目標一般為<140/90 mm Hg，常用5種藥物均可選用，利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些。對老年患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄、嚴重體位低血壓患者應謹慎降壓治療。指南對急性腦卒中的血壓處理僅提出參考建議。確切方案尚有待于循證醫學的證據。4.5 高血壓伴冠心病 新指南明確嚴重冠脈病變冠心病或年齡大于65歲的患者，舒張壓應盡量維持在60 mm Hg以上。對高血壓伴穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死的患者降壓藥物的選擇、應用進行分述。

4.6 高血壓合并糖尿病 鑒于近期循證醫學資料顯示，收縮壓降至<120 mm Hg，較之常規降壓至<140 mm Hg，患者并未進一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度，新指南中一般糖尿病患者降壓目標為<130/80 mm Hg，老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者的血壓目標為<140/90 mm Hg，刪去原指南中“如尿蛋白排泄量達到1 g/24 h，血壓控制則應低于125/75 mm Hg”的內容。同時刪除“腎臟疾病應嚴格控制血壓，當尿蛋白>1 g/d時，血壓目標應<125/75 mm Hg”的內容。降壓治療的目的是通過降低血壓，有效預防腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發癥，降壓目標始終是關注和爭論的焦點。

4.7 圍手術期高血壓 新指南增加了圍手術期高血壓內容。圍手術期高血壓是指手術住院期間（手術前、手術中和手術后，一般3~4 d）伴發的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動脈超過基線20%以上）。降壓目標取決于手術前患者的血壓情況，若血壓≥180/110 mm Hg應權衡延期手術的利弊。術前應用β受體阻滯劑可以有效減少血壓波動、心肌缺血和術后房顫發生，降低非心臟手術的死亡率。術中血壓驟升應注意處理各種可能原因。

5 繼發性高血壓

繼發性高血壓在高血壓人群中約占5%~10%，常見病因為腎實質性、內分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合征。繼發性高血壓發生心血管病、腦卒中、腎功能不全的危險性更高。臨床實踐中，確診繼發性高血壓遠低于其發病率。導致延誤診斷，錯失治療以致治愈的機會。因此繼發性高血壓的鑒別診斷是高血壓診治的重要方面。

原發性醛固酮增多癥在文獻報道中占難治性高血壓的近20%，僅部分患者有低血鉀，因此以低血鉀作為診斷的必備條件，顯著低估了其患病率。指南建議對早發高血壓、難治性高血壓、伴有持續性或利尿劑引起低血鉀（<3.5 mmol/L）等高血壓和有原發性醛固酮增多癥家族史的高血壓患者進行原發性醛固酮增多癥篩選。建議做血漿醛固酮與腎素活性測定、計算比值（ARR）進行初步篩選，陽性者進一步進行確診試驗。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中高血壓發生率為50%~80%，遠遠高于普通人群。這可能是部分高血壓或難治性高血壓的病因。多導睡眠監測是其診斷金標準。治療措施主要是在減輕體重和改良生活方式的基礎上，采取其他相應治療。

新指南還增加嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、腎動脈狹窄、主動脈縮窄及藥物性高血壓等繼發性高血壓的診治內容。

6 其他

新指南對高血壓防治對策和策略方面強調應將高血壓預防治療納入當地醫療衛生服務政策中，在資源分配、服務體系、人事制度上為其提供支持。高血壓一旦發生，就需終生管理。社區高血壓防治要采取面對全體人群、高血壓易患人群和高血壓患者的綜合防治策略，一級預防、二級預防與三級預防相結合的綜合一體的干預措施。

在高血壓社區規范化管理中，新指南明確了社區高血壓分級管理的內容，社區高血壓防治操作流程，基層高血壓患者分級管理流程和社區防治主要效果評估指標。