缺血后處理在小兒室間隔缺損修補術中的心肌保護作用

朱 銘 羅萬俊 黃玉婷

(1.廣東省惠州市中心人民醫院心胸外科，廣東惠州516001；2.中南大學湘雅醫院心胸外科，湖南長沙 410008)

2003年Vinten-Johansen實驗室Zhao等[1]發現了缺血后處理(ischemic postconditioning，IPO)現象，并用實驗證實缺血后處理與缺血預處理對再灌注后心肌具有類似的保護效果。有研究證明,對成人心臟瓣膜置換手術中實施心臟缺血后處理[2]可以減輕心臟直視手術下心肌的缺血再灌注損傷。筆者所在醫院通過對室間隔缺損小兒患者施行缺血后處理，以探討其對心肌的保護作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以60例在筆者所在科室進行室間隔缺損修補術的小兒患者為研究對象，患者年齡0～6歲。60名患者隨機分成對照組（control group，n=30）和缺血后處理組（IPO group，n=30）。兩組患者平均年齡（2.8±0.9）歲，所有患者術前均簽署知情同意書。本研究的排除標準包括：術前年齡大于6歲；合并有其他心臟畸形；心功能Ⅱ級以上。

1.2 治療方法

室間隔缺損根據缺損位置及大小進行直接縫合或補片修補。術后所有患者轉入本院重癥醫學科繼續治療。

心臟缺血后處理在主動脈阻斷鉗開放60s后施行。主動脈再阻斷60s，之后松開主動脈阻斷鉗60s以實現的心肌再灌注。以上120s算1個周期，重復3次。對照組按常規進行手術。

1.3 血液標本采集和觀察指標

分別于術前及主動脈開放后6h和20h抽取靜脈血檢測cTn Ⅰ。cTnⅠ采用膠體金法（上海凱創生物技術有限公司試劑盒）使用FIA8000(南京普朗醫用設備有限公司)來測定。cTnⅠ單位用ng/mL表示(正常參考值≤0.3ng/mL)。cTnⅠ是由廣東省惠州市中心人民臨床檢驗實驗室進行。

1.4 統計學處理

2 結果

（1）術前兩組cTnⅠ的均值在正常范圍內，且兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05）；（2）開放主動脈后6h和20h缺血后處理組的cTnⅠ均數較對照組低，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組cTn I變化[（±s），ng/mL]

表1 兩組cTn I變化[（±s），ng/mL]

時間 心臟后處理組 對照組術前基礎值 0.10±0.11 0.10±0.06開主6h 0.28±0.19 0.49±0.28開主20h 0.21±0.12 0.33±0.22

3 討論

國內外進行了較多的缺血后處理的動物和人體實驗后[3-5]，后處理被認為與缺血預處理具有類似的心肌保護作用，但其機制并未完全明了，可能與通過用影響PI3K-AKT、p70S6K、ERK1/2、蛋白激酶等細胞外信號調節通路、線粒體通透性轉換孔道等發揮心肌保護作用。

在主動脈開放后6h和20h后，后處理組和對照組的肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）均較術前的增高，而正常血液中的cTnⅠ濃度幾乎為0，說明體外循環手術中存在心肌損傷。cTn I屬心肌結構蛋白，存在人體的心肌中，主要是調節肌動蛋白和肌凝蛋白的相互作用使心肌收縮。當心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復合物釋放到血液中，4～6h后，開始在血液中升高，于12～24h達高峰，升高的cTnⅠ能在血液中保持很長時間（5～10d）[6]。肌鈣蛋白Ⅰ被認為是反映心肌損傷的最敏感指標。在開放6h和20h，缺血后處理組的cTnⅠ均較對照組低，有顯著性差異，說明后處理組心肌細胞受損程度較輕，心肌酶漏出量較少，心臟缺血后處理對小兒心肌有一定程度的保護作用。本研究也與湘雅醫院復雜先心病患兒的研究結果一致[7]。

缺血預處理被認為具有內源性心肌保護作用，但是由于在目前的醫療條件下醫師不能預測缺血損傷開始的時間，從而使缺血預處理在臨床上的應用受到了很大的限制。而心臟缺血后處理則是針對已經發生缺血損傷的心肌，在臨床中為醫師提供了一定的緩沖期。且有研究表明，缺血后處理還可以顯著降低缺血再灌注損傷導致的心律失常[8]。在本研究中缺血后處理對行室缺修補手術小兒患者的心肌具有保護作用。缺血后處理對心肌的保護作用機制目前還存在爭議，且缺血預處理與后處理對心肌保護能力的強弱目前僅有少量的臨床研究，兩者之間孰優孰劣還需進一步探討。

[1] Zhao ZQ，Corvera JS，Halkos ME，et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion：comparison with ischemic preconditioning[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285：H579-H588.

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[8] Vinten H，Johansen J，Zhao ZQ，et al. Myocardial protection in reperfusion with postconditioning[J]. Exper Rev Cardiovasc Ther，2005，3（6）：1035-1045.