闌尾炎診療過程中的幾個問題

韓少良

（溫州醫學院附屬第一醫院普外科，浙江溫州325000）

急性闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，據報道約7%～12%人口在人生的某個時間會發生闌尾炎。因此，闌尾炎的正確診斷與合理治療很重要。現就闌尾炎診療過程中的幾個問題進行闡述。

1 易誤診為闌尾炎的幾種特殊病理情況

急性闌尾炎的診斷，一般在排除引起右下腹部疼痛的泌尿系統、婦科疾病及其他外科疾病等基礎上，根據典型的轉移性右下腹部疼痛、右下腹部固定壓痛及反跳痛、末梢血白細胞及百分比升高就可確診。當然，腹部超聲檢查及CT掃描有助于診斷。絕大多數病例手術探查并證實為各個時期的急性闌尾炎。不過，下列少數病例也可出現為類似急性闌尾炎的臨床表現，極易誤診為急性闌尾炎[1-4]。

1.1 青少年糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 是糖尿病最常見的急性并發癥之一，有時可伴有腹痛、發熱及白細胞增高腹部壓痛與腹肌緊張，易誤診為急性腹膜炎、闌尾炎、膽囊炎等外科急腹癥。DKA造成腹痛的原因尚不清楚，可能與脫水及低血鉀所致胃腸道擴張和麻痹性腸梗阻有關。

以腹痛為首發癥狀的糖尿病酮酸癥中毒臨床較少見，故易誤診、漏診。故在臨床實踐中，應該注意以下幾點：①DKA引起腹痛多是癥狀重于體征，疼痛劇烈而壓痛不明顯，發生前常有多飲多尿的一段過程，而外科急腹癥多先發生腹痛，壓痛、反跳痛明顯。②DKA是先嘔吐后腹痛，而外科急腹癥多先腹痛后嘔吐，或二者同時發生。③DKA尿糖呈強陽性，血糖明顯升高，尿酮體陽性，而后者無此現象。④DKA癥狀經積極診療3～6h后便完全消失。如外科急腹癥所致，則癥狀仍繼續存在。

例1 女，35歲，右下腹部疼痛3d伴發熱擬診急性闌尾炎收入院，入院后查體見患者呈急性病容、脈搏96次/min、體溫38.5℃、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部壓痛（+）、Blumberg征（++）。實驗室檢查見WBC 15.2×109/L、粒細胞百分數90.3%。入院后急診行闌尾切除術及繼續靜脈點滴10%葡萄糖溶液，術中見闌尾水腫炎癥不明顯，約7.0cm×1.0cm。術后10h出現神智模糊、血壓下降。急檢血液生化學：血糖18.1mmol/L、K+3.67μmol/L、Na+136μmol/L，pH 7.26、剩余堿-4.6 nmol/L。診斷為糖尿病酮癥酸中毒伴昏迷，后經ICU多科搶救1個月，康復。慘痛的教訓是糖尿病酮癥酸中毒腹痛誤診為急性闌尾炎，術前沒有常規檢查血液生化學。

例2 女，31歲，主訴右下腹部疼痛2d。入院時查體見患者呈急性病容、脈搏90次/min、體溫37.8℃、心肺無異常所見、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部壓痛（+）、Blumberg征（±）。實驗室檢查見WBC 15.2×109/L、粒細胞百分數90.3%、血糖20.3mmol/L。由于血糖過高，不能用在靜脈輸注葡萄糖液過程中抽血來解釋，所因暫緩手術，首先應用胰島素行降血糖治療。6h后血糖降低接近正常后，腹痛明顯緩解，支持糖尿病酮癥酸中毒并發腹痛的診斷，避免誤診及闌尾切除。

因此，在臨床實踐中對可疑闌尾炎患者要詳細詢問有無糖尿病史，并常規急檢血糖及電解質，這樣才會避免誤診、漏診，爭取及早診斷，及時治療，降低病死率。另外，慢性鉛中毒、腹型癲癇及腹型風濕病等患者，有時也可并發腹痛，需仔細鑒別。

1.2 腹型過敏性紫癜

本病為多病因引起的毛細血管變態反應性疾病，是由于毛細血管擴張和通透性增加而致滲出與出血，導致以皮膚紫癜為主要臨床表現的一類無菌性血管炎性疾病。這種炎癥累及腸壁后則出現腸壁水腫、滲出及出血現象。臨床上表現為腸蠕動亢進，引起腸壁痙攣而出現腹痛。如果腹痛癥狀出現早而皮膚紫癜出現遲，即為腹型過敏性紫癜。腹型癲癇的腹痛部位為彌散、多不固定，且腹部壓痛及反跳痛不明顯。

例3 男，71歲，主訴劇烈腹痛5日，以腹痛原因待查收入院。入院時查體，一般狀態好，痛苦面容，屈曲位、腹部平坦、未見胃腸型、肝脾未及、腹軟，中下腹部壓痛，尤其右下腹部壓痛明顯，但無反跳痛，腸音良好。雙下肢可見有小的丘疹樣斑點。因不除外過敏性紫癜并發腹痛、結合腹痛時間長，試用氫化考的松200mg靜脈點滴1d后緩解。

2 急性闌尾炎的治療原則及保守治療中的注意事項

2.1 不同臨床類型急性闌尾炎的手術方法選擇

急性闌尾炎一經確診，只要沒有手術禁忌證，都應選擇外科治療。但確診時發病超過96～120h的患者，因為決大多數患者已經穿孔和（或）并發闌尾周圍炎癥 （甚至膿腫），原則上首先內科保守治療、3～6個月后擇期闌尾切除[5-8]。

筆者依據闌尾炎病期選擇手術方式：（1）急性單純性闌尾炎：急診闌尾切除術或經腹腔鏡闌尾切除術。（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：闌尾切除，并仔細吸凈或清除腹腔膿液。（3）穿孔性闌尾炎：宜采用右下腹經腹直肌切口，切除闌尾并清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據情況放置腹腔引流。（4）闌尾周圍膿腫：①闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理；②如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩定，宜應用抗生素治療或同時聯合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。③如膿腫擴大、無局限趨勢，宜先行B超定位后行手術切開引流。切開引流以引流為主[7-10]。

2.2 闌尾炎保守治療適應證及注意事項

內科保守治療的主要措施，包括選擇有效的抗生素和補液治療。因此，僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，患者拒絕手術治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者。

闌尾炎及闌尾周圍膿腫保守治療中的注意事項：（1）原則上選擇檔次較高的抗生素，包括需氧菌和厭氧菌；（2）定期復查血常規、腹部影像學（B超、CT）檢查，以免漏診腹膜后膿腫；（3）倘若高熱、全身及腹部癥狀不見減輕，在影像學檢查基礎上應適時切開引流；（4）既往有消化道癥狀或血便史、年長患者、反復發作的患者，常規檢查末梢血腫瘤標記物，以免回盲部腫瘤并發闌尾周圍膿腫的特殊病例誤診。

例4 男，65歲，右下腹部疼痛伴弛張熱1周，臨床可疑闌尾周圍膿腫，一直抗炎保守治療，1個月后并發腹膜后膿腫、出現感染中毒癥狀，剖腹清除術后1d終因多臟器衰竭而死亡。教訓是闌尾周圍膿腫非手術治療效果不佳時，應定期復查腹部影像學檢查以免漏診腹膜后膿腫，適時切開引流。

3 闌尾手術中意外情況及其處理

3.1 闌尾系膜出血

闌尾系膜的結扎線松脫，引起系膜血管出血。表現為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關鍵在于預防，闌尾系膜結扎確切，系膜肥厚者應分束結扎，結扎線距切斷的系膜緣要有一定距離，系膜結扎線及時剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發生出血表現，應立即輸血補液，再次緊急手術止血。

3.2 偶發闌尾或回盲部腫物

闌尾炎的診斷多不難，但部分患者有時以闌尾炎為首發表現，且闌尾炎的癥狀體征較為典型，并掩蓋回盲部癌瘤等其他疾病的表現，加之術前準備時間短，很容易漏診。因此，闌尾炎診療須注意以下幾點：①對慢性反復發作的右下腹疼痛不能輕易診斷為“慢性闌尾炎”，必須排除能引起右下腹疼痛的其他疾病，及時行結腸鋇劑造影、B 超和纖維結腸鏡檢查；②對老年闌尾炎患者如果伴有大便習慣改變，應考慮并存結腸癌可能；③對診斷有困難或估計較為復雜的患者手術應取右腹直肌探查切口，術中若發現闌尾癥狀與體征不相符時尤其是回盲部擴張明顯者，應檢查回盲部甚至全結腸以防止漏診；④急性闌尾炎切除術后近期出現腹脹、腹痛等腸梗阻癥狀時，再手術時應做進一步全面檢查，排除結腸癌可能；⑤對闌尾炎患者伴有原因不明的乏力、消瘦、進行性體重下降，應考慮結腸癌可能；⑥如果發現闌尾的炎癥不明顯時，應擴大切口常規探查盲腸、升結腸及子宮附件，以便及時發現病變，一次性處理，以免造成不良后果[6，9]。

另外，如果術者能提高對闌尾惡性腫瘤的認識，當闌尾手術時若發現闌尾局部腫塊、闌尾直徑大于2cm、闌尾后壁增厚變硬、闌尾粗大或短扁、管腔閉塞或其根部能及腫塊物，應及時行快速冰凍病理切片檢查，則可獲得及時診斷，使患者免遭二次手術之痛苦[5，7，10]。

例5 男，17歲，因急性闌尾炎行闌尾切除，術后反復右下腹部鈍痛，7個月后行CT 檢查發現右下腹部腫物，剖腹探查確診為晚期結腸癌，僅行姑息性切除，錯過了最佳治療時機。

4 幾種特殊類型闌尾炎的處理

4.1 闌尾周圍膿腫保守治療

4.1.1 保守治療 闌尾周圍膿腫由于炎癥致周圍充血、水腫、粘連、解剖關系不清，所以Ⅰ期手術比較困難，易并發腸瘺等，故臨床多采用非手術療法，待炎癥消退后3～6個月再擇期手術、切除闌尾。除非保守治療效果不佳、膿腫有再破裂的危險時或全身中毒癥狀嚴重時才主張手術，手術也多采用單純引流以防止并發癥的發生。

當然，保守治療有如下不利之處：①由于抗生素很難到達膿腔內，只能靠膿腫自行緩慢吸收，故膿腫消散往往時間很長，醫療費用高；②患者可出現不同程度的毒素吸收的癥狀，如發熱、消化道功能失調等；③膿腫壓迫腸管，可引起腸梗阻；④部分患者形成闌尾炎性包塊最終仍需手術治療；⑤重者可有膿腫破潰引起全腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎等嚴重并發癥[5，9-10]。

4.1.2 Ⅰ期手術治療的可行性及手術指征 盡管闌尾周圍膿腫的經典治療是非手術治療后Ⅱ期手術，但近年來也有些學者嘗試Ⅰ期手術治療闌尾周圍膿腫，并取得不錯的療效[8]。他們認為Ⅰ期闌尾切除、膿腫引流是積極有效而且可靠的治療方案，理由如下包括Ⅰ期手術可以有效的徹底消除病灶，引流膿液，緩解患者中毒癥狀，同時去除膿腫壁形成的粘連，減少腸梗阻的發生。只要操作得當，加上術后聯合應用抗生素，并不增加手術并發癥。

一般認為Ⅰ期手術適應證包括：①診斷為闌尾包塊，腹痛較重者；②闌尾包塊粘連壓迫，出現腸梗阻癥狀者；③老年人及兒童患者，炎癥很難局限病例；④并發局限性或彌漫性腹膜炎，有明顯中毒癥狀者；⑤短期（<3d） 強有力抗生素治療以上，腹痛不緩解及體溫不降者；⑥診斷不明確，不能排除腫瘤者。

4.1.3 手術技巧與注意事項 闌尾周圍膿腫施行Ⅰ期手術時，為防止感染擴散、腸瘺、切口感染等并發癥的發生。應該注意以下幾點：①采用右下腹經腹直肌切口，切口大小適宜，以保證良好的暴露；②切口采用全腹膜保護法覆蓋保護，減少切口污染；③開腹后不要急于分離膿腫壁，先看清膿腫壁的解剖情況，在形成膿腫壁的兩種組織如網膜與腸管、網膜與腹膜等粘連間隙處用手指輕柔鈍性分離，進入膿腔，充分吸凈膿液，再尋找闌尾；④松解被膿腫粘連的腸管，切除失活及炎性浸潤的大網膜組織；⑤闌尾殘端盡量結扎包埋，如果殘端根部盲腸壁充血水腫明顯，不要強行縫荷包及“8”字縫合包埋，可行闌尾根部結扎及周圍腹膜、腸脂垂、腸系膜覆蓋固定殘端。如果闌尾根部壞疽、穿孔，無法結扎，可行全闌尾切除，盲腸壁全層間斷縫合及周圍腹膜、腸脂垂、腸系膜覆蓋固定；⑥1% 雙氧水沖洗膿腔及切口，膿腔處放置橡膠引流管另戳孔引出；⑦必要時可在切口處另置橡皮片引流，手術人員縫合切口前要更換手套；⑧行膿液的培養加藥敏，指導圍手術期應用敏感抗生素[7-9]。

4.2 闌尾炎術后再次手術的原因與預防

急性闌尾炎是低年資普外科醫生最常實施的外科手術之一，盡管手術難度相對較小的，但如果處理不好有可能引起嚴重并發癥或需要再次手術[3，11]。作者對闌尾切除術后因非粘連性腸梗阻再次手術病例進行回顧性分析，再次手術原因分別是結腸腫瘤漏診、闌尾腫瘤、十二指腸潰瘍穿孔漏診、闌尾殘株炎、腸瘺、術后腹腔內出血，提示闌尾炎術后再次手術的原因主要是診斷不準確、操作失誤及術后并發癥處理不當等，分析其具體原因對于避免或減少再次手術，防止延誤病人的治療均有幫助。

預防措施包括：①仔細詢問病史、避免慣性思維、減少誤診；②避免術中漏診胃十二指腸潰瘍穿孔；③掌握外科基本功、遵循外科基本原則、減少操作失誤。

[1] Ungureanu D，Bratucu E，Geoorgescu S，et al. Unusual hemorrhagic complication after surgery of severe generalized appendicular peritonitis[J]. Chirurgia（Bucur），2001，96（3）：297-302.

[2] Lai HW，Loong CC，Tai LC，et al. Incidence and odds ratio of appendicitis as first manifestation of colon cancer：a retrospective analysis of 1873 patients[J]. J Gastroenterol Hepatol，2006，21（11）：1693-1696.

[3] 韓少良， 余作黔， 張培趁， 等. 闌尾切除術后再次手術原因分析與防治[J].國際外科學雜志，2008，35（6）：431-432.

[4] 劉建，魯令傳，方曉明，等. 原發性闌尾腫瘤臨床誤診原因分析[J]. 實用癌癥雜志，2004，19（4）：418-424.

[5] Okafor PI，Orakwe JC，Chianakwana GU. Management of appendiceal masses in a peripheral hospital in Nigeria：review of thirty cases[J]. World J Surg，2003，27（7）：800-803.

[6] Buckley O，Geoghegan T，Ridgeway P，et al. The usefulness of CT guided drainage of abscess caused by retained appendicoliths[J]. Eur J Radiol，2006，60（1）：80-83.

[7] De U，Ghosh S. Acute appendicectomy for appendicular mass：a study of 87 patients[J]. Ceyon Med J，2002，47（4）：117-118.

[8] 郭振亮，傅慶國，郭仁宣. 闌尾膿腫手術治療34例臨床分析[J]. 中國醫科大學學報，2003，32（3）：259.

[9] 肖煥擎，曾山崎. 闌尾膿腫手術治療和保守治療的臨床對比分析[J]. 實用醫學雜志，2006，22（16）：1907-1908.

[10] Stuber T， Garcia A， Rosso R. Appendicitis caused by caecal carcinoma- a case report[J]. Swiss Surg， 2001， 7（1）： 36-38.

[11] 周宏眾， 韓少良， 姚建高， 等. 急腹癥術后早期再手術52例分析[J]. 中國中西醫結合外科雜志， 2005， 11（3）： 211-213.