捏脊療法合節段性按摩對痙攣型腦性癱瘓患兒坐位能力的影響

趙 勇

（廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院小兒神經康復科，廣東佛山 528200）

在腦性癱瘓（簡稱腦癱）患兒的粗大運動功能康復中，家長詢問醫生的最多問題莫過是孩子以后能不能走。關于這一點，早在20世紀70年代歐美及日本的學者就發現腦癱患兒將來是否能獲得步行能力與早期姿勢控制有關[1-2]。其中，坐位能力的獲得是具有里程碑意義的運動階段，尤其在2歲之前是否獲得坐位能力，是預示將來是否獲得步行能力的關鍵[3]。在此基礎上，筆者采用中醫傳統的小兒捏脊療法結合國外節段性按摩法，研究其在改善痙攣型腦癱患兒坐位能力方面的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

痙攣型腦癱患兒60例，均為2009年10月～2010年12月在筆者所在醫院小兒神經康復科住院患兒。其中男37例，女23例，年齡6～18個月，平均年齡（12.08±4.18）個月。采用中文版腦癱粗大運動功能分級系統（GMFCS）進行粗大運動功能分級[4]。以＜2歲的標準將60例患兒分為5級，Ⅰ級為最佳，Ⅴ級為最差。通常認為，Ⅰ、Ⅱ級為輕度運動障礙，Ⅲ級為中度運動障礙，Ⅳ、Ⅴ級為重度運動障礙，以此為依據，60例患兒中，輕度運動障礙25例，中度運動障礙23例，重度運動障礙12例。

1.2 診斷標準及分型

參照2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會所制訂的腦癱診斷條件[5]及2006年第二屆全國兒童康復、第九屆全國小兒腦癱康復學術會議所制定的腦癱定義及分型[6]。

1.3 納入標準

（1）符合診斷標準及分型標準的痙攣型腦癱患兒；（2）大運動方面尚未獲得獨坐能力（不需扶持或上肢支撐坐位）者；（3）年齡介于6～18個月。

1.4 排除標準

（1）年齡＜6個月或＞21個月者；（2） 近3個月內已接受推拿治療者；（3）不愿接受推拿治療，因其他疾病或原因不能完成療程治療者。

1.5 方法

1.5.1 小兒捏脊療法 部位為脊背的正中線，從尾骨部起至第七頸椎，即沿著督脈的循行路線，從骶尾部直至大椎穴。捏脊有兩種方法，患兒均取俯臥位。一種操作手法是用拇指指腹與食指、中指指腹相對，挾持肌膚，拇指在后，食指、中指在前，然后食指、中指向后捻動，拇指向前推動，邊捏邊向項枕部推移。另一種方法是手握空拳，拇指指腹與屈曲的食指橈側部對合，挾持肌膚，拇指在前，食指在后，然后拇指向后捻動，食指向前推動，邊捏邊向項枕部推移。一般嬰幼兒耐受能力差，用第一種方法，年長兒耐受能力強，用第二種方法。

1.5.2 節段性按摩法 移動法：患兒取俯臥位，術者用拇指指面或中指指面上下移動。按摩一側時，另一側則起支持作用，按摩部位是脊柱棘突兩側，手指盡力觸及椎間隙，并在此部位進行沖擊運動。鉆法：患兒取俯臥位，術者用一手固定患兒臀部，另一手以拇指指腹偏橈側著力于脊柱旁約1.5cm，從下而上做環轉運動，從一個椎體移至另一椎體，依患兒耐受程度而運力滲透至深層。鋸法：患兒取俯臥位，術者自下而上用雙手拇指指端于每兩棘突之間做節奏均勻的交替橫向推壓。牽拉法：患兒取俯臥位，術者一手固定患兒臀部，一手以拇、食兩指于脊柱兩側自骶部向頸部做均勻等速牽引。震顫法：患兒取俯臥位，術者一手固定患兒臀部，一手以掌根著力于脊柱或肋間隙，通過前臂及腕關節的擺動，使局部產生高頻率震動。此法為節段性按摩的結束手法。

1.6 療程

捏脊療法每次7～10遍，2次/d；節段性按摩法每次15～20min，2次/d。共治療20d為一個療程；3個療程后觀察療效。

1.7 觀察指標及評定標準

粗大運動功能評估（gross motor function measure，GMFM）：該量表共包括88項，分為A區（臥位與翻身），B區（坐位），C區（爬與跪），D區（站立位），E區（行走與跑跳）五個能區。其中坐位能區總分39分，按滿分100分進行折算。療程前后分別進行GMFM評估，考慮到A區的運動功能是坐位功能獲得的基礎，因此，療程前后分別對比GMFM中A區、B區評分變化。顯效：坐位功能區提高≥2個標準差；有效：坐位功能區提高＜2個標準差，而＞1個標準差；無效：坐位功能區提高＜1個標準差[7]。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 60例痙攣型腦癱患兒治療后坐位功能療效評定（表1）

表1 不同運動障礙程度腦癱患兒療效情況

2.2 60例痙攣型腦癱患兒，治療前后GMFM A區、B區功能評分

治療后GMFM A區、B區評分與治療前對比，經t檢驗，差異具有統計學意義（P＜0.05），治療后GMFM A區、B區得分顯著提高，患兒豎頭、翻身及坐位功能有明顯改善。見表2。

表2 治療前后GMFM A區、B區功能評分（±s）

表2 治療前后GMFM A區、B區功能評分（±s）

組別 治療前 治療后 t P GMFM A區 58.18±23.84 78.94±21.50 5.01 ＜0.01 GMFM B區 19.41±14.83 43.18±24.05 6.52 ＜0.05

3 討論

3.1 痙攣型腦癱患兒坐位能力提高的意義

腦癱患兒運動功能的預后，尤其是將來是否能夠獲得步行能力，是廣大腦癱患兒家長最為關心的問題之一，同時也是患兒達到生活自理康復目標的基礎。痙攣型腦癱約占腦癱患兒總數的60%～70%[8]。自20世紀70年代以來，歐美、日本等學者開始對腦癱患兒獨行能力預測進行研究，發現獨行能力的獲得與臨床類型及早期姿勢控制有關。德國專家Da Paz等對腦癱患兒進行22年回顧性分析后指出：9個月能豎頭、24個月有坐位平衡、30個月能爬預示患兒未來能走。日本佐伯滿研究結果提示，痙攣型腦癱患兒若在2歲之前已獲得坐位能力，將來100%可步行；2～3歲之間獲得坐位能力的患兒將來有一部分可步行，部分需用拐杖輔助步行；3歲以后才獲得坐位能力的患兒，將來100%不能步行[9]。因此，2歲前痙攣型腦癱患兒能否獲得坐位能力，是將來是否具有獨行能力的關鍵標志。

3.2 節段性按摩的臨床應用

坐位能力的獲得，必須具備脊柱的伸展能力，脊柱需伸展至第三腰椎，同時控制頭部的能力發育成熟[9]。因此，整個脊柱的伸展能力是獲得坐位功能的關鍵因素之一。節段性按摩起源于俄羅斯，它的主要作用是反射性地刺激脊髓的節段性裝置（感受裝置包括皮膚的一定區域，如肌肉、韌帶、肌腱的感受器），使其和脊柱肌的營養和血供同時得到改善，同時亦能間接影響中樞神經系統活動，從而達到促大運動（坐、站、爬、行）恢復的目的[10]。目前，節段性按摩在筆者所在科室腦癱的臨床康復中得以廣泛應用。同時，借助按摩師的臨床指導以及筆者所在科室編撰的圖書、音像制品等，節段性按摩在患兒家長中得以推廣應用。

3.3 捏脊療法的臨床應用

晉代葛洪《肘后備急方·治卒腹痛方》即有“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之”的描述，這是目前捏脊見諸文獻的最早記錄。經后世醫家不斷的臨床實踐，逐漸發展成為捏脊療法。捏脊療法的施術部位在背部，主要作用于督脈與膀胱經。督脈循行于頭項、脊柱正中，為“陽脈之海”，總督一身之陽氣，統領諸經。《靈樞·經脈》：“督脈之別，名曰長強，……實則脊強，虛則頭重，……取之所別也”。提示督脈空虛，則脊柱伸展能力差，而出現頭重不舉。從循行上看，督脈與腦直接聯系。《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。現代研究表明，針灸督脈相關經穴，可促進受損腦細胞修復，促進功能重組。因此，捏脊療法有強督補陽、健腦益智的作用。

同時，捏脊療法還作用于脊柱兩側之膀胱經。脊柱兩側均為膀胱經的循行路線，因此，捏脊療法可改善整個背部的氣血運行。同時脊柱兩側膀胱經的循行路線上，分布有五臟六腑的背俞穴，捏脊過程中，可重點在相應背俞穴處進行提捏手法，加強對相關臟腑的刺激作用，從而達到調理臟腑的功能。研究表明，捏脊可改善脾虛證侯[11]，改善易感者免疫功能[12]，這對免疫功能相對低下的腦癱患兒尤為重要[13]。

綜上所述，捏脊療法配合節段性按摩，為中西兩種推拿方法的有機結合。通過臨床觀察，可有效的改善痙攣型腦癱患兒脊柱的伸展功能及坐位能力，為患兒大運動功能的康復奠定堅實的基礎。同時，本研究表明，該方法對輕、中度腦癱患兒療效較好，對重度腦癱患兒療效欠佳。這一方面說明，重度腦癱的大運動功能預后較差，另一方面，也說明改善脊柱的伸展功能僅是痙攣型腦癱患兒獲得坐位功能的必要條件之一，還需多種治療方法綜合康復。總之，該方法不僅可改善患兒大運動功能，還可能有改善患兒脾胃功能及免疫功能的效果，而且臨床操作相對簡單，易于為廣大腦癱患兒家長學習掌握，值得臨床進一步推廣應用。在此基礎上，有望切實提高腦癱患兒家庭康復療效，降低康復費用。

[1] Fedrizzi E，Facchin P，Marzaroli M，et al. Predictors of independent walking in children with spastic diplegia[J]. J Chil Neurol，2000，15（4）：228-234.

[2] Msall ME，Tremont MR. Functional outcomes in self-care mobility communication and leaning in extremely low-birth weight infans[J]. Clin Perinatol，2000，27（2）：381-401.

[3] Junior AC，Bumett SM，Braga LW，et al. Walking prognosis in cerebral palsy：a 22-year retrospective analysis[J]. Dev Med Child Neurol，1994，36（2）：130-134.

[4] 史惟，王素娟，楊紅，等. 中文版腦癱兒童粗大運動功能分級系統的信度和效度研究[J]. 中國循證兒科雜志，2006，1（2）：122-129.

[5] 林慶. 小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J]. 中華兒科雜志，2005，43（4）：262.

[6] 王子才，姜志梅.中國康復醫學會第2屆兒童康復學術會議、中國殘疾人康復協會第9屆小兒腦癱康復學術會議暨國際交流會議[J]. 實用兒科臨床雜志，2006，21（24）：1742.

[7] 劉振寰，馬美美，潘佩光，等. 中國腦性癱瘓康復模式的探討-附三結合康復模式治療腦性癱瘓患兒100例[J]. 中醫藥臨床雜志，2004，16（5）：414.

[8] 李樹春. 小兒腦性癱瘓[M]. 鄭州：河南科學技術出版社，2000：241.

[9] 陳秀潔，李曉捷. 小兒腦性癱瘓的神經發育治療法[M]. 鄭州：河南科學技術出版社，2004：62，216.

[10] 李林，許宏偉，范艷萍. 節段性按摩法治療小兒腦性癱瘓[J]. 中華物理醫學與康復雜志，2001，23（4）：253.

[11] 蔣青. 捏脊療法治療90例小兒脾虛癥[J]. 光明中醫，2009，24（2）：295-296.

[12] 陳艷，郝小軍，楊香敏，等. 捏脊淺刺加拔罐療法對易感者免疫功能的影響[J]. 河北中醫，2007，29（9）：816-817.

[13] 李暉. 腦癱患兒機體T淋巴細胞亞群及免疫抗體水平分析[J]. 實用醫學雜志，2002，18（3）：322.