新診糖耐量低減患者綜合強(qiáng)化治療效果*

蔣 鈺,周 昊,李春明

1)宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室 宜春 336000 2)宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院生理學(xué)教研室宜春 336000

糖耐量低減(impaired glucose tolerance,IGT)是葡萄糖耐量正常與 2型糖尿病之間的過(guò)渡階段。作為代謝綜合征的一部分,IGT常與高血壓、肥胖及血脂異常等易導(dǎo)致心血管病變的危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)[1-2], IGT的防治已成為減少心血管疾病病死率的重要措施。作者觀察了新診IGT患者綜合強(qiáng)化治療的效果,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2006年 1至12月宜春市人民醫(yī)院門(mén)診及體檢初次確診為IGT的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。②新診或明確診斷在 1 a以?xún)?nèi)。③均無(wú)心、腦、腎及外周血管病變相應(yīng)的臨床表現(xiàn),心電圖無(wú)心肌缺血表現(xiàn)。④頸總動(dòng)脈彩超示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)＜0.1 mm。⑤至少兩個(gè)月未服用降脂、降壓藥物,未使用糖皮質(zhì)激素。⑥無(wú)慢性自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病史或者未使用過(guò)大劑量非甾體類(lèi)抗炎藥。⑦無(wú)急性感染性疾病。⑧全部患者均未采用針對(duì)IGT的藥物治療并排除繼發(fā)性糖尿病的可能,愿意參加該研究者。符合上述條件者 152例。全部病例隨訪(fǎng) 3 a。

1.2 分組及治療方法 152例IGT患者分為對(duì)照組(A組)、飲食+運(yùn)動(dòng)組(B組)、飲食+運(yùn)動(dòng)+二甲雙胍組(C組)和綜合強(qiáng)化治療組(D組),各38例,4組間性別、年齡分布均衡可比。A組在初診時(shí)進(jìn)行一般的IGT知識(shí)宣教后,不強(qiáng)化生活方式干預(yù),亦不予藥物干預(yù)。B組根據(jù)個(gè)體情況制定飲食+運(yùn)動(dòng)的個(gè)體化方案:給予糖尿病知識(shí)教育;根據(jù)身高、體質(zhì)量和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度;限制飲酒及食糖,鼓勵(lì)多吃蔬菜;對(duì)于非肥胖輕體力勞動(dòng)者每d攝入總熱量控制在104.5～125.4 kJ/kg,肥胖者控制在83.6 kJ/kg以?xún)?nèi)。根據(jù)個(gè)體情況制定飲食方案。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn):每 d快步走3 000 m,每周運(yùn)動(dòng) 5次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后心率 +年齡約為170為宜。治療目標(biāo):體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2者下降5%,每d攝入總熱量減少10%以上;BMI＜25 kg/m2者,每d攝入總熱量減少5%以上。C組在B組方案的基礎(chǔ)上給予二甲雙胍0.25 g,3次/d,餐后服用。治療目標(biāo):在 B組治療目標(biāo)的基礎(chǔ)上,糖化血紅蛋白(HbA 1C)＜6.5%。D組在C組方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)的糖尿病健康知識(shí)教育;根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)飲食組成,糾正高動(dòng)物性脂肪飲食與高單純含糖飲食,鼓勵(lì)多進(jìn)食植物纖維,控制食物總熱量,減輕體質(zhì)量;對(duì)合并高血壓、血脂異常的患者使用相應(yīng)的藥物:硝苯吡啶緩釋劑降壓、他汀類(lèi)藥物調(diào)脂,尿白蛋白增多者使用小劑量卡托普利,患者均睡前口服阿司匹林50 mg;每a做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),并定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的危險(xiǎn)因素,及時(shí)調(diào)整治療。治療目標(biāo):HbA1C＜6.5%,甘油三酯＜1.70 mmol/L,總膽固醇＜4.67 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇＞1.04 mmol/L(男)或1.30mmol/L(女),低密度脂蛋白膽固醇＜2.60 mmol/L;收縮壓＜130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓＜80mmHg;BMI＜23 kg/m2;腰臀比＜0.85(男)或＜0.80(女);24 h尿白蛋白＜30 mg。B、C和 D組所有患者均由課題組專(zhuān)科醫(yī)生每月隨訪(fǎng) 1次,隨訪(fǎng)時(shí)重復(fù)宣教飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的意義。4組患者入組前及隨訪(fǎng)期間每月檢查 1次空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、血壓、體質(zhì)量及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等;每6個(gè)月檢查1次血脂、HbA1C及心電圖;每a查1次24 h尿白蛋白、OGTT、血管彩超及腰臀比。

1.3 早期AS的判斷標(biāo)準(zhǔn) 頸總動(dòng)脈部位血管超聲檢測(cè)IMT≥1.0 mm和(或)出現(xiàn)AS斑塊定義為早期AS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0進(jìn)行分析。4組患者治療前后IMT的比較行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,治療結(jié)束早期 AS發(fā)生率的比較采用 χ2檢驗(yàn),糖耐量轉(zhuǎn)歸情況的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

3 a觀察期結(jié)束時(shí),152例患者失訪(fǎng) 11例,其中A組失訪(fǎng)3例(1例因搬遷失訪(fǎng),2例無(wú)特殊原因退出),B組失訪(fǎng)2例(無(wú)特殊原因退出),C組失訪(fǎng)4例(2例因搬遷失訪(fǎng),2例無(wú)特殊原因退出),D組失訪(fǎng) 2例(無(wú)特殊原因退出)。4組治療前后IMT的比較見(jiàn)表1。治療結(jié)束4組患者早期AS的發(fā)生率比較見(jiàn)表2。治療結(jié)束 4組患者糖耐量轉(zhuǎn)歸情況見(jiàn)表 3。

表1 4組治療前后IMT的比較 mm

表2 治療結(jié)束4組患者早期AS的發(fā)生率比較 例

表3 治療結(jié)束4組患者糖耐量轉(zhuǎn)歸的比較 例(%)

3 討論

隨著人們生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的變化及環(huán)境的影響,IGT的患病率逐年上升。研究[3]證實(shí), IGT階段大血管疾病的危險(xiǎn)性已顯著增加并接近糖尿病患者,主要表現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈、腦血管等大中血管的AS。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟于2001年建議將IGT看作是具有與其他心血管疾病危險(xiǎn)標(biāo)志同等重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,IGT階段OGTT 2 h血糖水平越高,大血管病變的累積發(fā)生率就越高[3]。

有研究[3]證明通過(guò)行為方式(包括飲食控制和運(yùn)動(dòng))、藥物(包括二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增能劑等)干預(yù)IGT或降低餐后血糖,可以降低或延緩IGT患者糖尿病的進(jìn)展。該研究以初診IGT患者為研究對(duì)象,觀察了飲食+運(yùn)動(dòng)治療、飲食+運(yùn)動(dòng)+二甲雙胍治療及綜合強(qiáng)化治療對(duì)頸總動(dòng)脈IMT、早期AS的發(fā)生率、糖尿病轉(zhuǎn)化及正常糖耐量轉(zhuǎn)歸的影響,結(jié)果表明綜合強(qiáng)化治療方案在延緩患者頸總動(dòng)脈IMT的增厚與AS的發(fā)生發(fā)展及減低糖尿病的發(fā)生率和提高正常糖耐量的轉(zhuǎn)化方面更具優(yōu)勢(shì),是一個(gè)值得臨床推廣應(yīng)用的方案。

總之,對(duì)IGT患者宜及早采取積極的綜合治療措施進(jìn)行干預(yù),這對(duì)于預(yù)防和延緩AS的發(fā)生發(fā)展,降低糖尿病的發(fā)生率及降低心血管疾病的危險(xiǎn)性有著極為重要的臨床意義。

[1]張海燕,劉國(guó)良.IGT干預(yù)研究簡(jiǎn)介與評(píng)議[J].遼寧實(shí)用糖尿病雜志,2004,12(6):5

[2]盧艷慧,陸菊明.糖耐量低減必須治療[J].臨床內(nèi)科雜志,2006,23(2):141

[3]康冬梅,葉山東,胡世蓮.糖耐量受損與大血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):老年醫(yī)學(xué)分冊(cè),2005,26 (4):161