鎖骨下入路中心靜脈置管術721例分析

陳永娟

(廣西北流市人民醫院，北流市 537400)

中心靜脈置管廣泛應用于輸液、監測中心靜脈壓、化療、靜脈營養和搶救危重患者，它能長時間保留置管，方便臨床工作，減輕患者痛苦。但中心靜脈置管有一定的難度和風險，大部分醫院由麻醉師或經過培訓的醫師進行這項操作［1］。而在我們基層醫院，麻醉師少，工作多，緊急時無法請到麻醉師，影響危重病人搶救。我院2006年派出2名護士學習深靜脈置管，組成的深靜脈置管小組，設立組長一名，組員5名，負責全院的深靜脈置管及置管后護理指導。自2007年至2010年共置管721例，現分析報告如下。

1 資料與法

1.1 一般資料 本組721例，其中男483例，女238例，年齡2～98歲，置管保留時間最短2 d，最長18個月，平均22 d。病情危重需監測中心靜脈壓452例，周圍靜脈穿刺困難者121例，化療106例，腹部手術后禁食行胃腸外營養42例。721例患者均采用美國ARROW單腔或雙腔中心靜脈導管。

1.2 深靜脈置管小組成員的組成 2名護士外出學習回來后先在臨床開展工作，一年后開始培訓護士2名，根據臨床需要逐漸培訓4名護士，現我院深靜脈置管小組成員6人，要求每個成員每年至少操作50例以上，否則將退出小組。

1.3 方法 ①了解病情、凝血四項的化驗結果，掌握適應證與禁忌證，簽署深靜脈置管同意書。②備齊用物至病人床旁，向患者解釋，取得患者的配合。③患者上半身暴露至乳頭，去枕平臥，不能平臥者取半臥位，頭轉向對側，雙上肢平放于身體兩側，穿刺側肢體掌心向上稍外展;選鎖骨中點下緣1～2 cm范圍作穿刺點。④以穿刺點為中心，用2%碘伏消毒皮膚，消毒范圍大于15 cm×15 cm，共消毒2遍，打開穿刺包、戴手套，助手打開中心靜脈導管包裝，放于穿刺包內，用肝素鹽水沖洗導管、導絲，穿刺針內抽適量肝素鹽水備用。⑤鋪巾，抽取2%利多卡因5 mL在穿刺部位做皮內與皮下浸潤麻醉，方向指向胸鎖關節上1 cm，試穿刺鎖骨下靜脈，以探測深度、方向。⑥術者持穿刺針，針頭斜面向下，從穿刺點進針，先抵向鎖骨，再使穿刺針緊貼鎖骨下緣邊進針邊回抽，針尖指向胸鎖關節上1 cm，一般進針3～5 cm可抽到暗紅色回血，這時左手固定穿刺針，測壓壓力不高，測壓針顯示無血液噴出，右手從穿刺針中心孔送入導絲到三個刻度標志處(約30 cm)，拔出穿刺針，若使用雙腔導管，則用擴張器擴皮后拔出，單腔導管不需擴皮，沿導絲送入靜脈留置導管，右側送入13～15 cm，左側送入14～17 cm，兒童根據年齡送入8～12 cm;退出導絲，抽盡管腔內空氣，用肝素鹽水行脈沖式封管后夾閉硅膠管，接上肝素帽。⑦在離穿刺口約0.5 cm處套上導管固定夾，并用針線縫合固定于皮膚上，再次消毒待干，用10 cm×12 cm透明敷料覆蓋，寫上置管日期，向患者交待注意事項。

2 結果

721例病人，696例一次穿刺成功，12例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功，4例一側穿刺不成功換對側穿刺成功，3例誤入動脈拔針按壓后再穿刺成功;出現氣胸3例，2例穿刺不成功改為股靜脈穿刺，1例失敗后家屬不同意再置管。成功 716例，成功率 99.3%，一次性穿刺成功率96.5%。

3 討論

3.1 鎖骨下靜脈置管由經培訓后的護士操作，成功率高，并發癥少。我們成立中心靜脈置管小組，由有經驗、操作熟練的護理人員操作，可提高一次性穿刺成功率，減少穿刺時、穿刺后的并發癥，保證病人安全。研究表明［2］，熟練的技術、規范的操作以及置管后的導管維護對降低并發癥具有重要作用。我們的一次穿刺成功率在96.5%，總成功率達99.3%，與文獻報道一致［3］。

3.2 穿刺是否成功與選擇穿刺點是否合適關系極大。大家都共識要首選右側，因右側胸膜頂較左側低，刺破胸膜發生氣胸的可能性相對較小;左側有胸導管走行，如穿刺不慎損傷胸導管，可引起淋巴漏，右側不成功或有禁忌可選左側。我們選鎖骨中點下緣1～2 cm處為穿刺點。穿刺針既易越過鎖骨不易誤傷肺尖，又能刺入鎖骨下靜脈。此穿刺點，在譚冠先教授近年的專著中得到肯定［4］。對于穿刺點的選擇，我們認為不同的體型略有不同:普通體型穿刺點在鎖骨中點下1.5 cm;肥胖體形穿刺點選擇在鎖骨中點下2 cm，易過鎖骨底;消瘦體型或有慢支病史的患者，穿刺點在鎖骨中點下緣1 cm再外偏1 cm，這樣可減少誤入動脈及氣胸的發生，因慢支患者長期呼氣性呼吸困難、肺尖上抬，選擇穿刺點應稍上1 cm，減少穿入胸膜頂的風險。

3.3 要熟練掌握負壓進針的要領，邊進針邊回抽，使注射器內形成負壓，一旦穿入靜脈立即有血回抽到注射器。這時不可再進針以免穿破靜脈后壁。我們進針時針尖斜面向下，除可減少穿破靜脈壁的風險外，還可避免導絲送至頸內靜脈導致導管送入頸內靜脈的風險，本組病例無1例誤入頸內靜脈。

3.4 鎖骨下入路中心靜脈置管，因局部平坦，衛生條件好，易于固定和消毒，且不影響頭部和四肢的活動，輸液不受頸部位置的影響，故污染少，導管相關性感染發生率低，但氣胸發生率較高，kincaid等報道為1.9%［5］，國內報道發生率一般低于0.5%［6，7］，本組發生率為0.42%。3例氣胸患者僅1例需外科引流，2例因肺受壓面積少，未作胸腔閉式引流，3 d后復查氣胸消失。故筆者認為只要操作得當，氣胸發生率還是很低的，一旦發生，只要及時處理，也不會危及病人生命。

總之，鎖骨下入路中心靜脈置管操作者必須熟知解剖結構，嚴格掌握其適應證，操作熟練，杜絕反復穿刺，對每例患者要有個體化方案來選擇置管途徑;完善醫患溝通，使患者能知道最好的配合方式，從而把并發癥的發生率降到最低［8］。

［1］ 趙林芳，馮金娥，鐘泰迪，等.我院深靜脈置管護士規范化培訓的實踐［J］.中華護理雜志，2005，40(3):233－234.

［2］ 宋 寧，王欣然，韓斌如.PICC置管后機械性靜脈炎的防護進展［J］.中華護理雜志，2008，43(3):266－267.

［3］ 龐德春，廖振南，范海鷗，等.三種中心靜脈穿刺置管術用于神經外科手術病人的比較研究［J］.微創醫學，2009，4(3):241－243.

［4］ 譚冠先.經皮中心靜脈置管術基礎與臨床［M］.北京:人民衛生出版社，2007:114－116.

［5］ Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et al.“Blind”placement of long term central venous devices:reports of 589 consecutive procedures［J］.The Americam Surgeon，1999，65(6):520－524.

［6］ 方 機，羅光輝，李忠華，等.右鎖骨下靜脈穿刺置管術改進的解剖依據和臨床驗證［J］.中國臨床解剖學雜志，2002，20(3):235－236.

［7］ 屈清榮，閻保君，張忠玲.鎖骨下靜脈穿刺置管術穿刺方法的改進［J］.河南醫科大學學報，2001，36(2):196－197.

［8］ 楊曉春，吳成平.2種途徑中心靜脈置管的對比觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15(4):470－471.