髖臼前柱骨折診療方法的研究現狀及進展

張聰林 屈小鵬 劉志斌 葉 軍

(延安大學附屬醫院骨一科，陜西延安市 716000)

隨著交通道路、房產開發、開采業的快速發展及大量重量級機械工具的投用，交通事故、高處墜落、塌方及重量級機械工具事故等高強度創傷引發的髖臼骨折發生率日益增高。但在髖臼骨折中，前柱骨折比較少見，發生率為4%～5%，致使臨床上許多醫生對該類骨折的診斷概念和治療手段模糊，效果不佳。以下淺談髖臼前柱的解剖、診斷及治療策略。

1 髖臼前柱解剖及髖臼歸屬分類的簡介

髖骨是由髂骨、坐骨和恥骨三部分組成，髖臼也是由以上三部分組成。根據髖臼二柱學說，將髖臼分為前、后2個骨柱構成，髂恥部分代表前柱，髂坐部分代表后柱。前柱的范圍包括髂骨翼的前1/3、髖臼的前1/2以及恥骨支，后柱的范圍包括坐骨大切跡后下方部分、髖臼后1/2以及坐骨支。根據髖臼前柱骨折的位置不同，暫分幾個亞型:①髂恥隆起下方骨折，骨折線位于髂恥隆起下方，僅涉及到髖臼恥骨部分;②髂恥隆起上方骨折，骨折線位于髂恥隆起上方，僅涉及到髖臼髂骨部分;③髂恥隆起處骨折，骨折線穿過髂恥隆起處，涉及到髖臼髂、恥骨兩部分;④特殊類型前柱骨折，主要用于伴有前柱以外的髖臼骨折，一般按Letourne分類，包括Ⅰ型和J型，Ⅰ型骨折不僅包括前柱骨折，而且涉及到髖臼后半部分的橫型骨折;J型指前后柱都骨折。

2 診斷常用的影像方法

X線閉孔斜位片:髂恥線斷裂，代表前柱骨折。CT二維平掃及三維重建可顯示前柱區骨折。安志剛等［1］在實驗中發現在X線閉孔斜位片上髂恥線未斷裂，而在CT上發現前柱區骨折。王鋼等［2］總結臨床髖臼骨折手術失敗的病例，指出傷后僅攝X線片而未行CT檢查者，誤、漏診率為90%;同時行X線、CT及三維重建者，誤診率為8.3%。因此有效的影像檢查能有效避免漏診。尤其是CT三維重建，提供了X線平片、閉孔斜位及CT二維平掃所不能顯示的完整、立體直觀的圖像，根據需要選擇最有效的角度成像，能顯示髖臼前柱骨折的移位方向和損傷程度，對髖臼前柱骨折作出立體的觀察，克服了以往憑普通X線片和CT平掃進行空間想象診斷髖臼前柱骨折的困難。CT三維重建對骨盆及髖臼骨折的分類準確性較X線和二維CT高，可提高手術的準確性［3，4］。

3 髖臼前柱骨折的治療方法

髖臼前柱骨折的治療方法分為手術方法和非手術方法兩大類，主要根據骨折情況、并發癥及全身情況決定。

3.1 非手術方法適應證 主要針對骨折不移位、移位＜2～3 mm、骨折端及髖關節穩定者，以及伴有嚴重疾病而不能承受手術者，明顯骨質疏松者，手術禁忌證如局部或全身感染等。保守治療僅僅是防止骨折移位進一步增加，想通過保守治療使原始骨折移位程度得到改善的想法是基本不現實的［5］，僅僅適用于非手術方法的適應證。

3.2 手術方法分為兩類 ①傳統的切開復位鋼板內固定術;②正在發展的微創固定手術。

3.2.1 傳統的切開復位鋼板內固定術 手術指征:除了上述非手術指征以外的都可作為手術適應證。目前髖臼前柱骨折大多數采取經髂腹股溝入路手術治療。該入路由Letournel倡導，術中沿切口切開腹肌、髂肌在髂嵴上的起點，將髂肌從髂骨內板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關節前方和真骨盆上緣。辨別精索或圓韌帶、髂外血管、淋巴管、髂腰肌、股神經及股外側皮神經，并保護好這些組織、血管及神經。由于解剖關系較復雜，要求手術層次分明，根據骨折塊移位方式分別在一個或幾個間隙內操作，手術時間長，出血量多，因此一定要仔細評估患者的手術耐受程度，術前要充分糾正貧血并準備足夠的血量［6］。

3.2.2 前柱骨折螺釘微創固定術 適應證為有手術指征患者，并伴有骨折端移位不明顯或者移位＜2～3 mm、骨折端不穩定或潛在進一步移位者，骨折端移位已被復位者，排除前柱進釘路線中的骨頭發育不良、偏小或者變異者。

做好術前準備，根據髖臼模塊、尸體或者影像學模擬實驗，在恥骨結節與髂恥隆起處之間選取一進釘點，在骨道內經過前柱骨折線確定進釘路線，確定進釘點與冠狀面、矢狀面、水平面的角度，選取合適的螺釘的直徑及長度。患者取仰臥位，固定骨盆，防止移動。手術過程中，首先根據術前的數據，在離恥骨聯合面及恥骨上支的距離確定進釘點，找到相應皮膚點，按髂腹股溝入路的路線僅在該點區切開小窗口，逐層剝離暴露骨頭進釘點，其次依據術前測量與冠狀面及矢狀面形成的角度方向進針，導針在C臂X線機或計算機導航技術下進行實時監控緩慢進入，確保不穿出骨道外頭，避免損傷周圍組織，順利通過骨折線，最后空心釘在導針引導下順利固定。

祖罡等［6］利用C臂機透視下進行微創手術治療，空心拉力螺釘固定可靠，術后3周下床活動，術后3個月復查示髖關節功能基本恢復正常。張偉中等［7］對該院8年來對髖臼前后柱骨折、橫斷骨折及部分前后柱粉碎性骨折采用拉力螺釘為主的內固定治療17例，經平均2年3個月隨訪，效果滿意，臨床療效優良率94%。王慶賢等［8，9］對髖臼橫斷骨折的不同內固定方式進行研究，結果亦指出弧形鋼板內固定與拉力螺釘內固定的生物力學穩定性無顯著性差異。前柱經皮螺釘固定術具有失血少、感染率低、軟組織損傷輕和機體恢復快等優點，已經用于治療無移位或輕度移位的髖臼骨折［10～12］。Mouh sine等［10］對21例平均年齡達81歲、骨折移位小于2 mm的髖臼骨折患者，采用透視下經皮螺釘固定，平均隨訪3.5年，17例療效滿意，無一例出現術中術后并發癥。

4 展望

目前對于髖臼前柱骨折還沒有一套固定的治療模式，只能根據患者的病情，決定一個合理的治療方案。選擇原則是既要能充分顯露骨折，以便解剖復位、堅強內固定，又要避免損傷神經、血管，盡可能少地剝離附著于骨盆的肌肉。要求操作時間短、失血少，避免或減少術中、術后并發癥［13］。在經皮螺釘微創固定術及傳統的切開復位鋼板內固定術都可行的話，微創固定術具有更大的優勢:手術并發癥較傳統切開術明顯減少，甚至沒有;手術時間及出血量減小，對患者的手術耐受程度要求減低，增加手術指數。經皮小切口手術可以把軟組織損傷降到最低程度，軟組織損傷輕，術后瘢痕小，減少了患者的痛苦;手術不打開關節囊腔對關節結構破壞少，感染機會小，有利于關節功能恢復［14，15］。雖然微創固定術還存在一些不足，比如針對移位明顯、外在復位困難患者，計算機導航系統尚不完善，X線輻射，技術操作不成熟等問題。

隨著科技快速發展，復位工具的不斷改進，計算機導航系統的完善，X線劑量減小、防護裝備更加完美，甚至被其他無輻射技術代替及醫生對其技術操作的熟練，可降低患者的損傷，減少患者恢復的時間，提高生活質量，減少開支，在臨床實踐中有著廣泛的應用前景。

［1］ 安志剛，李力更，陳 杰，等.髖臼前柱骨折與閉孔斜位X線片［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(12):1138－1139.

［2］ 王 鋼，陳 濱，秦 煜，等.髖臼骨折手術失敗原因分析［J］.中華骨科雜志，2010，30(7):650－653.

［3］ Colin D，Meriot P，Nonent M，et al.Three-dimensional reconstruction of X-ray computed topography views in acetabular fractures［J］.J Radiol，1991，72(3):157－163.

［4］ Hufner T，Pohlemann T，Gansslen A，et al.The value of CT in classification and decision making in acetabular fractures.A systematic analysis［J］.Unfallchirurg，1999，102(2):124－131.

［5］ 吳新寶.髖臼骨折的治療［C］.第三屆中國國際骨科學術會議論文集，2009:195－198.

［6］ 祖 罡，畢大衛，鄭 琦，等.經皮逆行髖臼螺釘對髖臼前柱骨折的解剖應用分析［C］.第十七屆全國中西醫結合骨傷科學術研討會論文集，2009.

［7］ 張偉中，沈振明，計小東.拉力螺釘髓內固定用于髖臼前后柱骨折的治療［J］.中國血液流變學雜志，2005，15(2):323－325.

［8］ 王慶賢，張英澤，潘進社，等.髖臼橫斷骨折不同內固定方式的生物力學研究［J］.中華物理醫學與康復雜志，2001，23(5):279－281.

［9］ 王慶賢，張英澤，潘進社，等.髖臼橫斷骨折不同內固定方法的生物力學意義［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(3):259－262.

［10］ Mouhsine E，Garofalo R，Borens O，et al.Percutaneous retrograde screwing for stabilization of acetabular fractures［J］.Injury，2005，36(11):1330－1336.

［11］Starr AJ，Jones AL，Reinert CM，et al.Preliminary results and complications following limited open reduction and percutaneous screw fixation of displaced fractures of the acetabulum［J］.Injury，2001，32(Suppl 1):SA45－50.

［12］曲兆海，馮志偉.37例可吸收螺釘內固定治療髖臼骨折效果研究［J］.中國當代醫藥，2010，17(5):146.

［13］鄒崇琪.髖臼骨折臨床治療研究概況［J］.廣西醫學，2005，27(3):387－389.

［14］王 瑋，金先躍，莊小強，等.關節鏡下經皮螺絲釘內固定微創治療髕骨骨折的臨床觀察［J］.微創醫學，2007，2(5):413－414.

［15］陳建新，王春霞，李艷萍.36例髖臼骨折的診斷與手術治療分析［J］.中國現代醫生，2009，47(14):155－156.