經臍單孔無異物腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術1例

林孝坤，蔡景理，王繼生，徐魯白，周斌，吳偉軍，許家镕，殷凱，陳亦明

（溫州醫學院附屬第二醫院 微創外科，浙江 溫州 325027）

傳統的腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術多采用“三孔法”或是“二孔法”。經臍入路單孔腹腔鏡手術是一種腹壁無（隱）瘢痕手術技術，是現階段最為可行的經自然孔道的外科技術[1]。我院于2010年12月開展了1例經臍單孔無異物腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，40歲，既往有膽囊結石病史5年，未予以特殊治療。有反復右下腹疼痛病史10余年，曾在外院多次診斷為“急性闌尾炎”，均予保守治療。此次因“右上腹疼痛5 h”入院。5 h前患者在家中無明顯誘因下出現右上腹疼痛，陣發性，較劇，向腰背部放射。體檢：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（+），叩診呈鼓音，肝區叩擊痛（+），移動性濁音（-）。擬“膽囊結石”收住入院。因患者要求，同時行腹腔鏡膽囊及闌尾切除術。

1.2 手術方法 術前準備及麻醉同常規腹腔鏡手術。取臍右緣切口（長約1.5 cm），開放置入Trocar，充氣至13 mmHg，分別在臍孔切口上緣和下緣分別置入0.3 cm和0.5 cm Trocar，放入超聲刀和迷你操作器械。探查：腹腔內少量膿性滲液；肝臟呈暗紅色，質軟，無肝硬化；膽囊大小約8 cm×4 cm，膽囊表面化膿，膽囊三角區欠清，肝總管、膽總管無明顯增粗。闌尾位于盲腸下位，長約10 cm×0.8 cm，底部腫大，呈慢性闌尾炎表現。胃、十二指腸及胰腺等未見異常。先行膽囊切除術，取頭高左側斜位，解剖膽囊三角，首先顯露分離膽囊壺腹，顯露膽囊管、膽總管及肝總管，顯露膽囊管，同時分離出膽囊動脈，置入5 mm超聲刀，離斷膽囊動脈后，從膽囊底部開始，距肝緣約0.5 cm，用超聲刀切開膽囊漿膜，鈍性+銳性分離膽囊床，直至將膽囊游離，僅留膽囊管，確認無誤后，置入強生圈套器將膽囊管圈套結扎，后離斷，將膽囊裝入標本套。再行闌尾切除術，取頭低左側斜位，顯露闌尾，置入5 mm超聲刀，離斷闌尾系膜血管后，完全游離闌尾至根部，提起闌尾，置入強生圈套器將闌尾根部圈套結扎，后以超聲刀離斷闌尾。將闌尾裝入標本套。吸盡腹腔膿性滲液，0.9%氯化鈉溶液沖洗。吸盡沖洗液。自臍部穿刺孔取出膽囊和闌尾標本。術野查無活動性出血。放氣退出器械，縫合臍部戳孔，結束手術。術后病理報告：①慢性膽囊炎伴灶區膽固醇沉積；②慢性闌尾炎。

1.3 結果 手術時間65 min（膽囊切除40 min，闌尾切除25 min），術中出血量約10 mL。患者術后恢復良好，未放置腹腔引流管，無腹腔出血、膽漏、闌尾殘端漏等并發癥發生，術后第l天恢復進食，于術后第3天出院。術后2周復查臍部切口愈合良好，瘢痕隱蔽，不易察覺，美容效果好，患者滿意。

2 討論

傳統的腹部聯合手術在同一切口下只能處理兩個或兩個以上相鄰或相近的病灶，當病灶相距較遠時，只能另作切口或再次手術。腹腔鏡手術由于其器械較長，操作靈活，術野清晰，克服了傳統切口方面的局限性，擴大了操作范圍，目前在臨床上已被廣泛應用于相距較遠的不同臟器的聯合手術，其中腹腔鏡膽囊和闌尾聯合切除是目前進行得較多的聯合術式。然而傳統的腹腔鏡手術方式多是采用 “二孔法”、“三孔法”或是“四孔法”。

隨著腹腔鏡手術的快速發展，盡可能的減少手術創傷是所有外科醫生的追求，也是微創外科的發展方向。單孔腹腔鏡手術正是腹腔鏡不斷向微創方向發展的產物，也是現階段最具可行性的“Noscar”技術[2]，不僅能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規腹腔鏡器械。自從1997年Navarra等[3]報告了世界第1例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，1998年Esposito[4]報告了世界第1例經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術，此后經臍單孔腹腔鏡手術在國內外得到了迅速發展。我們于2009年12月也相繼開展了經臍單孔無異物腹腔鏡膽囊及闌尾切除術，于2010年12月開展了1例經臍單孔無異物腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術，取得了良好的效果，無并發癥發生，術后隨訪臍部切口愈合良好，瘢痕隱蔽，患者滿意。

運用腹腔鏡技術同時行膽囊和闌尾切除術，使患者在一次麻醉下完成兩個手術，減輕了患者二次手術的痛苦和經濟負擔。同時腹部只有一個戳孔，更能充分體現其微創和美容的理念。

[1] 蔡景理,徐魯白,林孝坤,等.經臍單孔無異物腹腔鏡手術的臨床應用[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(5):218-219.

[2] 張忠濤,郭偉.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):10-11.

[3] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[4] Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery[J].Surg Endosc,1998,12(2):177-178.