以消化道癥狀為首發表現的肺癌11例分析

蔣亦燕，楊曉蕾，費正華

（溫州醫學院附屬第一醫院 全科醫學科，浙江 溫州 325000）

肺癌作為一種常見的呼吸系統惡性腫瘤，一般以呼吸道癥狀為首發表現，伴或不伴有其他系統癥狀的出現。但隨著肺癌發病率的不斷上升，單純以肺外表現為首發癥狀的病例有逐漸增多趨勢，且極易被漏診、誤診。現收集2007-2010年我科住院收治過程中以消化系統為首發表現的肺癌病例11例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11例患者均為2007-2010年本院住院患者，其中男7例，女4例，年齡46～74歲，平均（56±9.6）歲。所有患者均經病理確診為肺癌，其中腺癌4例，鱗癌1例，小細胞肺癌6例。首發癥狀為惡心、嘔吐、厭食的患者7例，腹瀉2例，表現為進行性梗噎感2例。

1.2 診療情況 7例以惡心、嘔吐為首發癥狀的患者經消化道內鏡檢查均未見明顯異常，但存在低鈉血癥，平均血鈉濃度為121.5 mmol/L，予積極補鈉治療后低血鈉仍難糾正，進一步查血漿滲透壓下降至（221.3～278.6）mmol/L，尿滲透壓升高至（567.1～714.5）mmol/L，尿鈉濃度（45.3～73.7）mmol/L，查腎功能、腎上腺、甲狀腺功能均正常，予MRI排除顱內病變，診斷為抗利尿激素異常分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）。考慮可能為惡性腫瘤引起，進一步予胸部CT檢查發現肺部占位，經纖支鏡或經皮肺穿刺活檢確診5例為小細胞肺癌、1例為腺癌、1例鱗癌。2例以腹瀉為首發表現的患者經腸鏡檢查未見異常，伴有心悸，予止瀉、改善腸功能、調節神經功能等對癥治療后癥狀改善不明顯，后經胸部CT及病理證實分別為肺腺癌和小細胞肺癌。2例進食后哽噎感患者查胃鏡食管胃亦未見明顯異常，擬“神經癥”治療未見好轉反而加重，經胸部CT檢查提示肺癌縱隔淋巴結轉移，考慮為縱隔食管旁淋巴結腫大壓迫引起癥狀，后證實均為肺腺癌。

以上11例患者經手術聯合化療或單純化療后癥狀緩解。2例病理證實為小細胞肺癌的低鈉血癥患者予EP（足葉乙甙+順鉑）方案化療一療程后低鈉血癥糾正，復查CT肺部腫塊明顯縮小。但在第二療程化療結束后2～3 d又出現惡心、嘔吐、乏力、納差，考慮為化療的不良反應，經對癥治療癥狀未見好轉，次日出現意識障礙，急查血鈉下降明顯，分別為110、112 mmol/L，經補鈉等對癥治療后血鈉恢復正常，患者癥狀再次消失。

2 討論

早在1938年，Winkies和Grankshow發現肺癌伴低鈉血癥和尿鈉增高。20年后Schwartz等認為此現象與腫瘤分泌不適當的抗利尿激素（ADH）有關，遂命名為SIADH。至今已發現伴有SIADH的疾病60多種，多數為惡性腫瘤，以肺癌最為常見，其中小細胞肺癌占90%。SIADH由惡性腫瘤導致異位ADH分泌亢進所致[1]，主要診斷依據有：①血清鈉<130 mmol/L；②血漿滲透壓<270 mmol/L；③尿滲透壓>血漿滲透壓；④尿鈉濃度>30 mmol/L；⑤腎功能、垂體腎上腺皮質和甲狀腺功能正常；⑥存在相關原發病或用藥史；⑦血漿ADH濃度異常升高。本組以惡心、嘔吐、厭食為首發表現的7例患者均存在低鈉血癥，考慮為低鈉引起腦細胞水腫所致。經補鈉等對癥治療后仍有反復低鈉，后被證實為肺癌合并SIADH，亦以小細胞肺癌多見，與文獻報道一致。一般來說，腫瘤合并SIADH可隨腫瘤的切除、放化療的顯效而使血鈉恢復正常。本組7例患者經積極抗腫瘤治療后血鈉亦恢復正常，癥狀消失。但尚有2例患者好轉后又出現急劇低鈉，考慮與順鉑等化療藥物誘發有關，順鉑引發低鈉血癥目前機制尚未明確[2]，可能為藥物本身對腎臟的毒性作用，引起腎性失鹽綜合征或SIADH，腎排鈉明顯增多誘發低鈉血癥[2-4]；而化療中用順鉑時大量水化利尿也可能是導致血清鈉低的原因之一[5]。故在臨床工作中，如遇到惡性腫瘤合并SIADH患者在有效化療一、二個療程后出現惡心、嘔吐、厭食等癥狀，不能簡單認為是化療引起的胃腸道反應，仍應高度警惕惡性腫瘤化療中再次出現低鈉血癥可能。

2例以腹瀉為首發表現的肺癌患者，完善腸鏡等相關檢查后予對癥治療未見明顯效果，考慮腸外惡性腫瘤釋放不同活性物質引起的類癌綜合征[6]可能。類癌綜合征一般以肺癌發生多見，其典型特征為皮膚、心血管、胃腸道和呼吸道功能異常，主要表現為面部、上肢軀干的潮紅或水腫、胃腸蠕動增強、腹瀉、心動過速、喘息、瘙癢和感覺異常[6-7]。這些癥狀和體征與腫瘤釋放不同的血管活性物質有關，除5-羥色胺外還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。本組2例患者出現腹瀉，可能為肺癌釋放的活性物質5-羥色胺對節前迷走神經和神經節細胞的刺激作用，使胃腸道動力增強，分泌增多。

本組有2例出現進行性哽噎感的患者行胃鏡等相關檢查后未見明顯異常，擬“消化道神經官能癥”治療未見效果，后證實為肺癌縱隔淋巴結腫大壓迫食管所致。這也提醒我們臨床醫師，遇到此類患者應拓寬思路，應考慮到是否為鄰近腫瘤外壓引起癥狀。

本組以消化道癥狀為首發表現的肺癌患者中，臨床上往往以低鈉血癥引起消化道癥狀多見，當一般原因不能解釋低鈉血癥時，應想到惡性腫瘤特別是肺癌合并SIADH可能。同樣，當非低鈉血癥引起的消化道癥狀常規檢查不能明確病因時，亦應警惕其他系統惡性腫瘤的可能。

[1]Mukoyama M, Nakao K. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone[J]. Nippon Rinsho.2006,28(Suppl1):200-205.

[2]Abdelghani L, Modha K, Albaddawi E, et al.Sodium-wasting nephropathy caused by cisplatin in esophageal cancer[J]. J Support Oncol,2008,6(7):305-306.

[3]Cao L, Joshi P, Sumoza D. Renal salt-wasting syndrome in a patient with cisplatin-induced hyponatremia: case report[J].Am J Clin Oncol ,2002,25(4):344-346.

[4]Iyer AV, Krasnow SH, Dufour DR, et al.Sodium-wasting nephropathy caused by cisplatin in a patient with small-cell lung cancer[J].Clin Lung Cancer,2003,5(3):187-189.

[5]李明煥,孔莉,張品良.化療誘發低鈉血癥2例[J].臨床腫瘤學雜志,2006,11(3):240.

[6]Shibusawa N, Mori M. Serotonin producing tumors(carcinoid tumors and carcinoid syndrome) [J].Nippon Rinsho,2006,28(Suppl 3):324-327.

[7]Robertson RG, Geiger WJ, Davis NB. Carcinoid tumors[J].Am Fam Physician,2006,74(3):429-434.