誤診為慢性硬膜下血腫的后交通動脈瘤1例

朱青峰 王 麗 王國芳 周志國

1)解放軍第264醫院神經外科 太原 030001 2)解放軍322醫院護理部 大同 037006

顱內動脈瘤破裂多表現為蛛網膜下腔出血,頭顱CT表現為腦底諸池和腦溝內高密度陰影,有的沿著大腦鐮和小腦幕擴展,前交通動脈瘤可表現為額葉內血腫,大腦中動脈瘤可表現為顳葉內血腫,頸內動脈瘤破裂后血液多聚集于同側腦底池、外側裂,并可破入基底節、額葉或顳葉內血腫,但動脈瘤破裂在頭顱CT上單純表現為一側硬膜下血腫的非常罕見,容易引起誤診,現報道如下。

1 病例報告

女,74歲,主因頭痛、頭暈7 h,意識障礙2 h入院?；颊叽舜伟l病表現為突發頭痛、頭暈,1 d前有頭部輕微外傷史,無惡心、嘔吐,無肢體抽搐及大小便失禁,病情逐漸加重,2 h前家屬發現呼喚不醒,右側肢體偏癱急診入院。入院體檢:呼吸29次/min,血壓150/95 mm Hg,脈搏120次/min,體溫37.8℃,呼吸淺快,深昏迷狀態,左側瞳孔5 mm,橢圓形,對光反射消失,右側瞳孔2 mm,對光反射遲鈍,雙側眼球向左側凝視,鼻唇溝對稱,口角無偏斜,頸部軟,無抵抗,左側肢體肌張力基本正常,刺激肢體屈曲,右側肢體肌張力低,刺激肢體略伸直,無回縮,雙側霍夫曼氏征陽性,右側巴賓斯基征陽性。頭顱CT提示,左側額顳頂枕顱骨內板下方可見新月形高密度陰影,左側小腦幕可見現狀高密度陰影,環池及腦溝內未見高密度陰影,左側腦室明顯受壓變窄,中線結構偏向右側0.5 cm。診斷為腦疝;左側額顳頂枕硬膜下血腫。急診給予硬膜下血腫清除手術。手術后4 h患者神志清楚,認知功能正常,右側肌張力恢復正常,肌力恢復至5級水平,但左側瞳孔仍大,為4 mm,對光反射消失,術后24 h瞳孔仍無恢復。復查頭顱CT,左側額顳頂枕硬膜下血腫完全清除,左側腦室恢復正常,雙側腦室對稱,中線結構居中,左側鞍上池仍有高密度陰影,疑似為動脈瘤所致動眼神經受壓引起的左側動眼神經所致左側瞳孔散大。遂行腦血管造影檢查,結果為后交通動脈瘤。追問病史,患者3 a前曾有“蛛網膜下腔出血”病史,在當地醫院“保守”治療后好轉出院。

2 討論

硬膜下腔為硬腦膜和蛛網膜之間潛在的腔隙,老年人由于腦萎縮,頭部活動時,腦組織在顱腔內容易移位,導致位于硬膜下腔內的橋靜脈被拉長,甚至撕裂,形成硬膜下血腫[1],所以許多老年人硬膜下血腫患者并沒有明確的頭部外傷史,慢性硬膜下血腫可以進行鉆孔引流治療,效果良好,但是急性出血,出血量大時,中線結構移位,容易發生腦疝,需要急診開顱清除硬膜下血腫,去除骨瓣,解除腦受壓,挽救患者生命。本例患者1 d前有頭部外傷史,結合頭顱CT表現,除左側鞍上池有高密度陰影外,環池、側裂、腦溝均無高密度出血影,不符合蛛網膜下腔出血表現,更多的征象符合急性硬膜下血腫表現,中線結構移位,已經處于昏迷狀態,患側瞳孔散大,對側肢體偏癱,經過急診手術清除血腫后,中線結構恢復,患者清醒,但是左側瞳孔仍散大,復查頭顱CT提示原硬膜下血腫已經消失,左側鞍上池仍有高密度陰影,遂懷疑顱內動脈瘤,DSA證實為后交通動脈瘤。

誤診原因:頭顱CT非典型的蛛網膜下腔出血的表現,環池、側裂腦溝無高密度陰影,分析原因可能是3年前,患者有“蛛網膜下腔出血病史”,出血后左側后交通動脈瘤局部蛛網膜粘連,此次動脈瘤破裂出血后,血液不能沿著動脈瘤周圍的蛛網膜下腔擴散,而是沿著沒有形成粘連的蛛網膜裂口向左側鞍上池-左側額、顳頂、枕蛛網膜下腔擴散,形成類似于硬膜下血腫的表現。對于老年人急性硬膜下血腫患者,受傷機制不是很明確的情況下,出現硬膜下血腫以外的出血征象,比如本例患者為左側鞍上池高密度陰影,要考慮顱內動脈瘤可能,在病情允許情況下行腦血管造影檢查,排除顱內動脈瘤,以免引起嚴重不良后果。

圖1:圖a、b、c為入院時頭顱CT片,左側鞍上池、額顳頂枕顱骨內板下方可見新月形高密度陰影,左側腦室受壓變窄,中線結構偏右。圖d、e、f為手術后頭顱CT,硬膜下血腫已經完全清除,受壓腦室恢復正常,中線結構居中。圖g、h腦血管造影結果,顯示后交通動脈瘤,動脈瘤較大,且真瘤上有假瘤

[1] 朱青峰,陳霞,王國芳,等.老年人慢性硬膜下血腫誤診原因分析[J].臨床軍醫雜志,2003,31(5):73-75.