高永輝 江源 楊軍

（河南信陽職業技術學院附屬醫院骨科，河南信陽464000）

踝關節骨折在骨科創傷中比較常見，涉及下脛腓韌帶損傷的踝關節骨折處理不當易導致踝關節后期不穩的發生[1]?；仡櫣P者所在醫院2000年1月～2009年12月收治的54例合并下脛腓韌帶損傷的踝關節骨折患者的臨床資料，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例患者，男28例，女26例；年齡22～64歲，平均（36± 12）歲。受傷原因：運動損傷12例、扭傷30例、交通傷12例；左側29例、右側25例；合并外踝骨折8例、合并內踝骨折10例、合并外踝和后踝骨折22例、合并外踝和內踝骨折14例。54例患者均進行踝關節正、側位X線和CT檢查。

1.2 分組方法

根據患者受傷來診時間、局部腫脹情況以及自身經濟條件等進行分組，其中17例采用閉合復位石膏外固定方法治療，另37例應用開放手術治療。手術和非手術組病例均為閉合性骨折。

1.3 閉合復位外固定法

受傷后6～8h內，局部腫脹不重者，在靜脈麻醉下行閉合復位，復位時在縱向牽引下觸及踝關節骨折處，進行手法復位，透視下認為滿意時維持牽引，足中立位前后石膏夾外固定。必要時在透視下應用克氏針進行后踝骨折塊的撬撥。術后及時調整石膏松緊。局部消腫后改為短腿石膏管型繼續外固定，共6～8周，然后拆除外固定進行踝關節的功能康復鍛煉，并根據骨折愈合情況逐漸負重。若傷后局部腫脹明顯者，經消腫后再進行處理。

1.4 開放手術法

局部消腫后，采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，合并后踝骨折時取俯臥位。外踝取腓骨遠端后外側縱切口，后踝取跟腱旁外側縱切口，內踝則取內踝尖弧形切口。外踝骨折可使用不同鋼板，下脛腓聯合處復位后通過鋼板使用一枚皮質骨螺釘打透三層骨皮質進行固定。無外踝骨折者經皮打入皮質骨螺釘。內踝骨折固定時注意有無軟組織嵌在骨折中。后踝復位后以一枚或兩枚空心螺釘固定。術中均使用透視防止螺釘進入關節，觀察骨折復位滿意度及踝關節固定后的穩定度。術后即刻進行踝泵鍛煉促進消腫及關節磨造。6周后根據骨折愈合情況逐漸負重，最遲12周內取出下脛腓螺釘。

1.5 療效評價標準

患者隨訪時拍攝踝關節正、側位X線。在X線片上測量脛腓間隙寬度、內踝與距骨間隙寬度、后踝骨折塊移位程度等。按Olerud評分[2]、Tegner評分[3]、疼痛評分系統評價術后踝關節的主觀感受、日常生活功能及疼痛狀況。

1.6 統計學處理

2 結果

手術組術后脛腓間隙寬度（A）、后踝骨折塊移位程度（C）及Olerud評分、Tegner評分、疼痛評分與閉合復位組相比，效果較好（P＜0.05），差異有統計學意義；內踝與距骨間隙寬度（B）效果相似（P＞0.05），差異無統計學意義。兩組患者治療后各項指標、評分比較，見表1。

表1 兩組患者治療后各項指標、評分比較（±s）

表1 兩組患者治療后各項指標、評分比較（±s）

A（mm） B（mm）C（mm）Olerud評分Tegner評分疼痛評分手術組1.5±1.2 4.5±1.1 1.2±0.6 89.6±6.2 8.1±1.4 1.2±0.2非手術組2.7±1.8 3.9±1.3 2.6±1.2 76.1±11.3 5.6±3.1 2.3±0.4 t 2.64 1.21 3.66 5.68 4.11 13.52 P ＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05 ＜0.05＜0.05

3 討論

踝關節是一個承重的活動關節，為長骨干的骨端，遠端與不規則的足骨相關節，且關節周圍有較多韌帶附著，肌腱、血管和神經通過，軟組織層次少。踝關節創傷后迅速腫脹，骨-軟骨-韌帶多聯合損傷，尤其合并有下脛腓韌帶損傷，如治療不當往往會遺留踝關節不穩等遠期并發癥。目前認為同時固定下脛腓聯合的切開復位內固定治療的臨床療效明顯優于非手術治療。本組臨床結果顯示，采用切開復位內固定治療臨床療效良好。

3.1 軟組織問題

踝關節局部軟組織覆蓋少，皮下組織菲薄，骨折早期即可形成明顯腫脹，是早期手術還是選擇時機手術？有報道認為在組織真正腫脹或張力性水泡形成前進行手術，容易操作，預后亦較理想，提倡踝部骨折應盡早手術[4]。還有報道認為需經過處理后局部消腫，度過腫脹高峰后手術治療。對嚴重骨折脫位的病例，可以先簡單復位，再選擇時機手術，尤其外踝骨折病例，鋼板內固定后局部的手術創傷往往造成軟組織腫脹，使切口閉合困難，但一般不超過2周。

3.2 內固定問題

下脛腓聯合固定最好在復位后使用皮質骨螺釘固定，根據局部松弛程度，選擇一至兩枚螺釘，由后向前30度，穿透3層骨皮質。有報道認為下脛腓螺釘固定的位置應位于下脛腓聯合上1～3cm，此處不影響下脛腓聯合韌帶的修復[5]。也有報道認為螺釘可在踝關節面上2cm固定[6]。螺釘固定使踝關節可以采取背伸或中立位。螺釘穿透3層骨皮質不影響下脛腓聯合的微動，減少螺釘的斷裂和松動，但一般認為在術后6～8周時取出，以防意外。

多踝骨折時固定的順序，尤其對于伴有后踝骨折的，有報道認為后踝是下脛腓聯合韌帶后方的附著點。只有將后踝復位固定，下脛腓后韌帶松弛才有利于外踝的復位固定。因此合理的固定順序是后踝、外踝、內踝[7]。后踝骨折塊最好用兩枚螺釘固定。

3.3 術后康復問題

踝關節不僅承重還是活動關節，術后功能恢復的好壞、快慢很大程度上取決于康復鍛煉的狀況。一般認為內固定手術能夠為骨折提供穩定的環境，可以早期不負重下訓練踝關節的靈活性。不穩定踝關節骨折患者術后回到工作中的時間要比穩定踝關節骨折術后長2周左右[8]。有報道認為術后3周X線片上骨折端沒有明顯移位，且有骨痂形成，即可允許患者負重[8]。大多認為非負重6周后可以逐漸負重鍛煉。對于下脛腓聯合是否帶釘負重，一般認為6～8周取出，至少12周前取出。

合并下脛腓韌帶損傷的踝關節骨折[9]是一個復雜的關節內骨折，手術復位內固定治療可以很大限度的恢復關節的解剖關系，早期有指導的康復訓練可以使踝關節功能更早地回到日常生活和工作中去。

[1]趙志，周新社，肖玉周，等.踝關節骨折的治療與踝關節功能預后影響因素分析[J].解剖與臨床，2010，15（1）：39-42.

[2]0lerud C，MoIander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg，1984，103：190-194.

[3]Tegner Y，Lysholm J.Rating system in the evaIuation of knee ligament injury[J].Clin Orthop Relat Res，1984，198：43-49.

[4]盧煒，向陽.踝關節骨折手術時機及方式的選擇探討[J].貴州醫藥，2009，33（5）：441-443.

[5]胡向軍，劉雙會，安志軍，等.合并下脛腓韌帶損傷特殊類型踝關節骨折脫位的治療[J].中華關節外科雜志，2009，3（3）：296-301.

[6]徐向陽.踝關節骨折治療中的幾點新認識[J].中國骨傷，2009，22（12）：881-882.

[7]張鐵良.踝關節骨折[J].中華骨科雜志，2004，24（1）：61-63.

[8]周健，傅一山，程朝輝.不穩定踝關節骨折術后兩種功能恢復方法的前瞻性評價[J].中華刨傷骨科雜志，2009，11（7）：649-651.

[9]那國巖，韓學剛，王鵬，等.踝關節骨折合并下脛腓韌帶損傷的手術治療[J].中國矯形外科雜志，2005,13（12）：944-945.