楊茂森 張 晶

（遼寧省撫順市中醫(yī)院，遼寧撫順113008）

腺樣體又稱為增殖體或咽扁桃體[1]，位于鼻咽頂后壁交界處，為咽部淋巴環(huán)的組成之一，呈剝皮桔子樣、表面不平。出生時(shí)即存在，6～7歲時(shí)最大，10歲以后逐漸萎縮，極少數(shù)人至成年亦不萎縮。腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病，可引起睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、長(zhǎng)時(shí)間張口呼吸致面顱骨發(fā)育異常而引起“增殖體面容”，肥大的腺體壓迫咽鼓管咽口或隱藏的病菌反復(fù)引起上呼吸道感染，而致分泌性中耳炎及慢性咽炎，鼻炎、鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，久治不愈。腺樣體肥大的診斷可通過(guò)臨床癥狀、鼻咽側(cè)位片或電子鼻咽喉鏡檢查得以確診，診斷明確后應(yīng)盡早行手術(shù)治療。筆者所在醫(yī)院自2008年6月～2010年6月經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行腺樣體電動(dòng)切吸術(shù)44例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)電子鼻咽喉鏡或鼻咽側(cè)位片檢查確診的腺樣體肥大患兒82例，男40例，女42例，年齡4～16歲，平均6.5歲，病程6個(gè)月～5年，臨床癥狀全部有睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣癥狀，變換體位無(wú)緩解；其中并發(fā)分泌性中耳炎18例，表現(xiàn)為耳鳴、耳內(nèi)悶脹感及聽(tīng)力下降，聲導(dǎo)抗示鼓室壓力圖為B或C型曲線。將上述患者隨機(jī)分為2組，傳統(tǒng)組38例，采用經(jīng)口腺樣體盲視刮除術(shù)；內(nèi)鏡組44例，采用經(jīng)30°鼻竇內(nèi)鏡直視下腺樣體電動(dòng)切吸術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)30°鼻竇內(nèi)鏡直視下腺樣體電動(dòng)切吸術(shù) 44例患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，合并扁桃體肥大或慢性扁桃體炎者先行扁桃體切除術(shù)，合并慢性分泌性中耳炎者可行鼓膜穿刺或置管術(shù)。患者取平臥位，墊肩枕，上Davi’s開(kāi)口器，從前鼻孔導(dǎo)入2根細(xì)導(dǎo)尿管，由口腔引出并打一活結(jié)，將軟腭及懸雍垂拉起。由口腔置入30°鼻竇內(nèi)鏡，觀察腺樣體大小、范圍及其與周圍組織關(guān)系。以30°美國(guó)STRYKER電動(dòng)切吸鉆直視下切吸肥大的腺體組織，壓迫、電凝止血。

1.2.2 傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù) 本組患者按傳統(tǒng)方法全麻后，經(jīng)口腔選擇不同型號(hào)的腺樣體刮匙作腺樣體盲視下切除；合并扁桃體肥大或慢性扁桃體炎者行扁桃體摘除術(shù)；合并慢性分泌性中耳炎者可行鼓膜穿刺或置管術(shù)。

所有病例術(shù)后均予全身應(yīng)用抗生素5d，預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為4.3個(gè)月。根據(jù)癥狀、聲導(dǎo)抗、電子鼻咽喉鏡或鼻咽側(cè)位片檢查評(píng)價(jià)療效。治愈：打鼾、張口呼吸、憋氣癥狀消失，伴慢性分泌性中耳炎者聽(tīng)力提高，耳脹悶感消失，聲導(dǎo)抗鼓室壓力圖正常，電子鼻咽喉鏡或鼻咽側(cè)位片檢查：腺體無(wú)殘留，氣道無(wú)狹窄；好轉(zhuǎn)：打鼾、張口呼吸、憋氣癥狀減輕，伴慢性分泌性中耳炎者聽(tīng)力提高，耳脹悶感減輕，聲導(dǎo)抗鼓室壓力圖基本正常，電子鼻咽喉鏡或鼻咽側(cè)位片檢查：腺體少許殘留，氣道略狹窄；無(wú)效：打鼾、張口呼吸、憋氣癥狀無(wú)改善，伴慢性分泌性中耳炎者聽(tīng)力無(wú)明顯提高，聲導(dǎo)抗鼓室壓力圖無(wú)明顯變化，電子鼻咽喉鏡或鼻咽側(cè)位片檢查：腺體殘留明顯，氣道狹窄。

2.2 治療結(jié)果

兩組患者治療結(jié)果比較，打鼾癥狀無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.53，P＞0.05）；中耳炎癥狀用四格表確切概率法，P=0.03，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討論

本資料結(jié)果表明經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腺樣體切除術(shù)后，慢性分泌性中耳炎癥狀改善有效率明顯高于傳統(tǒng)術(shù)式（P＜0.05），而夜眠打鼾改善有效率兩種術(shù)式無(wú)顯著性差異。術(shù)后纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)術(shù)式中9例患者存在腺樣體殘留，殘留的腺樣體主要位于鼻咽上、前部及后鼻孔內(nèi)[2]，因?yàn)檫@些部位刮匙難于達(dá)到。另發(fā)現(xiàn)1例患者有不同程度的咽鼓管咽口狹窄。患者術(shù)前無(wú)耳部癥狀而術(shù)后出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀。這是由于傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)中盲目操作或操作不當(dāng)，造成咽鼓管圓枕、咽口不同程度的損傷所致。

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)式中由于有了鼻內(nèi)窺鏡顯示系統(tǒng)，術(shù)者可通過(guò)內(nèi)鏡由口咽部直視鼻咽部[3]。對(duì)整個(gè)鼻咽腔觀察得很清晰，使整個(gè)手術(shù)在明視下操作進(jìn)行。

電動(dòng)切割器的原理是將旋轉(zhuǎn)刀片置于吸引裝置內(nèi)，依靠微型電動(dòng)機(jī)帶動(dòng)齒狀刀片高速旋轉(zhuǎn)，將病變組織絞碎并由吸引裝置吸走[4]。運(yùn)用30°的切割吸引器吸切頭可徹底將腺樣體切除，不會(huì)導(dǎo)致殘留，不會(huì)損傷正常的咽鼓管咽口及鼻咽腔正常結(jié)構(gòu)，更不會(huì)損傷咽后壁黏膜。兩種術(shù)式的術(shù)后夜眠打鼾改善有效率無(wú)顯著性差異，可能與合并扁桃體肥大和慢性扁桃體炎者均作扁桃體摘除術(shù)有關(guān)。

經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式尚有術(shù)中、術(shù)后出血少、易止血、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體手術(shù)不僅適用于兒童，也適用于成人。鼻內(nèi)窺鏡輔助動(dòng)力切割器行腺樣體切除術(shù)，手術(shù)快捷、清楚、安全微創(chuàng)、療效佳，值得臨床推廣。但是經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腺樣體吸切術(shù)需內(nèi)窺鏡及顯像系統(tǒng)、電動(dòng)吸切器等較昂貴的手術(shù)器械，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社：2004：348

[2]Canone CR，Replogle WH，Schenk MP.Endoscopic-assisted dnoidectomy [J].Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121（15）：740-744.

[3]Huang HB，Chao MC，Chen YL，et a1.A Combined method 0f conventionaland endoscopyic adenoidectomy[J].Laryngoecope，1998，108（7）：1104-1110.

[4]黃桂球，熊國(guó)軍.全自動(dòng)動(dòng)切割鉆在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，1999，20（9）：707.