肝硬化患者不同階段對心功能影響的臨床研究

賀露露 陳飛 王閃 鮑瑞玲 陳玉靜

(1.河南省新鄉市傳染病醫院二病區; 2.河南省傳染病醫院外科; 3.河南省新鄉市中心醫院 河南 新鄉 453000)

肝硬化患者不同階段對心功能影響的臨床研究

賀露露1陳飛2王閃3鮑瑞玲3陳玉靜3

(1.河南省新鄉市傳染病醫院二病區; 2.河南省傳染病醫院外科; 3.河南省新鄉市中心醫院 河南 新鄉 453000)

目的觀察Child-Pugh分級后各肝功能不同階段肝硬化患者心功能的變化規律。方法選取肝硬化患者96例(實驗組)根據肝功能child-Pugh分級方法分為:Ⅰ組26例,Ⅱ組32例,Ⅲ組38例,健康體檢者31例(對照組)。彩色多普勒超聲心臟檢查其左心舒張末期內徑(LVD),二尖瓣血流頻譜E波峰值速度和A波峰值速度(E/A值),左心收縮末期內徑(LVS),左房前后徑(LAD),左室射血分數(LVEF)數據。結果(1)肝硬化患者與正常組比較LVD、LVEF、LVS顯著增加,LAD增大(P＜0.01);(E/A)值下降(P＜0.01)。(2)肝硬化患者各組與正常組比較LVEF:正常組＜Ⅰ組(P＜0.05);正常組＜Ⅱ組和Ⅲ組(P＜0.01);LVD、LVS、LAD正常組＜Ⅱ組(P＜0.05)Ⅲ組(P＜0.01),正常組與Ⅰ組比較差異無統計學意義(P＞0.05);E/A值正常組＞Ⅰ組(P＜0.05),Ⅱ組、Ⅲ組(P＜0.01)。(3)肝硬化患者各組各項指標比較:Ⅰ組與Ⅱ組比較LVEF(P＜0.01),LAD、 LVD、LVS、E/A值均為(P＞0.05)無顯著性差異;Ⅰ組與Ⅲ組比較LVEF(P＞0.05)無顯著性差異,LAD、LVD、LVS、E/A值均為(P＜0.01);Ⅱ組與Ⅲ組比較LVEF(P＜0.01)、LAD、LVD、LVS、E/A值均為(P＜0.05)。結論(1)與正常組相比肝硬化患者存在左心各腔增大,以肝硬化中、晚期患者為主。(2)肝硬化患者心功能損害程度隨肝功能損害程度的加重而逐漸加重。(3)child肝功能分級C級即(child Ⅲ組)患者心功能收縮及舒張功能受損嚴重,處于失代償狀態。

肝硬化 心功能 肝功能child分級 心臟彩超

大多數肝硬化患者存在高排低阻狀態,應激狀態下會誘發肝硬化性心力衰竭(cirrhotic heart failure)或猝死[1]。本研究旨在通過超聲心動圖對肝硬化患者應用肝功能Child-Pugh分級后輕、中、重各不同階段患者群的心臟收縮、舒張功能進行檢測并分析,探討Child-Pugh分級后各肝功能不同階段肝硬化患者心功能的變化規律,為臨床預防肝硬化患者應激性和大型手術前后心力衰竭的發生提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)實驗組:收集2009年1月至2010年2月,在我院住院及新鄉市中心醫院門診的資料完整的肝硬化患者96例,男52例,女44例,年齡28～65歲,平均56.87歲,所有患者均符合《2000年病毒性肝炎防治方案肝硬化的臨床診斷標準》,并常規檢查排除了合并各系統嚴重原發性疾病、心源性肝硬化、基礎心臟病變。根據肝功能child-Pugh分級標準分為輕、中、重組即(childⅠ,Ⅱ,Ⅲ組):Ⅰ組26例,Ⅱ組32例,Ⅲ組38例。(2)對照組:隨機選取同期健康體檢者31例,體檢無異常報告,男16例,女15例,年齡31～57歲,平均49.62歲。

1.2 研究方法

應用PHILIPS-HD11XE型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.5～4.5MHz,患者取左側臥位,在平靜狀態下進行數據測定,由彩超室人員檢查:取心尖四腔觀在主動脈瓣、二尖瓣口截獲清晰血流頻譜圖,計算E/A值指標,檢測左房前后徑(LAD),左室舒張末期內徑(LVD),左室收縮末期內徑(LVS),計算左室射血分數(LVEF),檢查結果為5次測定后的得出的平均值。

1.3 統計學分析

表1 肝硬化組與正常組間心功能比較()

表1 肝硬化組與正常組間心功能比較()

注:肝硬化組與對照組比較,*P<0.01

組別 例數 L V E F(%) L V D(mm) L A D(mm) L V S(mm) E/A值肝硬化組 96 (71.95±3.65)* (49.61±3.39)* (34.87±2.95)* (36.35±3.26)* (1.17±0.26)*對照組 31 67.51±1.38 46.95±1.99 30.17±2.06 32.67±1.95 1.51±0.17

表2 肝硬化患者不同階段對心功能的影響()

表2 肝硬化患者不同階段對心功能的影響()

注:childⅠ、Ⅱ、Ⅲ組與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01,-P>0.05

組別 例數 L V E F(%) L V D(mm) L A D(mm) L V S(mm) E/A值對照組 31 67.51±1.38 46.95±1.99 30.17±2.06 32.67±1.95 1.51±0.17 c h i l dⅠ組 26 (69.41±1.55)* (48.26±2.11)- (31.33±2.67)- (34.31±3.16)- (1.38±0.15)*c h i l dⅡ組 32 (75.11±1.39)** (51.59±2.87)* (34.12±2.33)* (37.09±2.97)* (1.17±0.11)**c h i l dⅢ組 38 (70.20±2.27)** (56.17±3.19)** (38.31±2.10)** (40.16±3.28)** (0.89±0.12)**

表3 肝硬化患者不同階段各項指標比較()

表3 肝硬化患者不同階段各項指標比較()

注:childⅠ組與childⅡ組比較,*P<0.01,-P>0.05;childⅠ組與childⅢ組比較,＃P<0.01,-P>0.05;childⅡ組與childⅢ組比較,P<0.05,P<0.01

組別 例數 L V E F(%) L V D(mm) L A D(mm) L V S(mm) E/A值c h i l dⅠ組 26 (69.41±1.55)* (48.26±2.11)- (31.33±2.67)- (34.31±3.16)- (1.38±0.15)-c h i l dⅡ組 32 (75.11±1.39)⊕⊕ (51.59±2.87)⊕ (34.12±2.33)⊕ (37.09±2.97)⊕ (1.17±0.11)⊕c h i l dⅢ組 38 (70.20±2.27)- (6.17±3.19)＃ (38.31±2.10)＃ (40.16±3.28)＃ (0.89±0.12)＃

2 結果

2.1 肝硬化組與正常組間心功能比較

肝硬化患者較之正常對照組各項指標比較:肝硬化患者與正常組比較LVD、LVEF、LVS顯著增加,LAD增大(P＜0.01);(E/A)值下降(P＜0.01),見表1。

2.2 肝硬化患者各組對心功能的影響

肝硬化患者各組與對照組相比較:肝硬化患者各組與正常組比較LVEF:正常組＜Ⅰ組(P＜0.05);正常組＜Ⅱ組和Ⅲ組(P＜0.01);LVD、LVS、LAD正常組＜Ⅱ組(P＜0.05)Ⅲ組(P＜0.01),正常組與Ⅰ組比較差異無統計學意義(P＞0.05);E/A值正常組＞Ⅰ組(P＜0.05),Ⅱ組、Ⅲ組(P＜0.01),見表2。

2.3 不同階段各項指標比較

肝硬化患者各組各項指標比較:Ⅰ組與Ⅱ組比較LVEF(P＜0.01),LAD、LVD、LVS、E/A值均為(P＞0.05)無顯著性差異;Ⅰ組與Ⅲ組比較LVEF(P＞0.05)無顯著性差異,LAD、LVD、LVS、E/A值均為(P＜0.01);Ⅱ組與Ⅲ組比較LVEF(P＜0.01)、LAD、LVD、LVS、E/A值均為(P＜0.05),見表3。

3 討論

早在1953年Kowalski等便首次分析后提出肝硬化患者因長期大量飲酒而出現心電圖改變、心肌損害、心功能異常等表現[2]我國的肝硬化患者大多數為HBV、HCV感染后發病。由于病毒不能被徹底清除,以致大多數患者病情長期反復發展為肝硬化,而伴隨肝硬化出現的肝實質改變[3]肝內血管系統扭曲、無效微循環重建,及其所造成的血液回流障礙,到中、晚期會出現門靜脈高壓形成及新支循環開放。Valentina等推測可能是血管活性物質通過新開通的側支循環繞過肝臟從新進入體循環而未被滅活繼續作用于血管內皮,使其擴張而導致外周阻力下降。減輕了后負荷;而前負荷又由于門-體靜脈分流使得大量的靜脈血直接匯入上下腔靜脈增加量回心血量而加重[4]。在這種高排低阻情況下,心臟為了維持收縮及舒張壓而時刻處于高動力循環狀態,引起心臟結構和功能異常,即肝硬化性心肌病(cirrhotic cardiomyopathy)[5],簡稱CCM,但CCM直至目前尚未形成統一的診斷及治療標準。CCM患者靜息狀態下無心功能異常癥狀,但長期高動力循環狀態下極易代償性的發展為擴張型心肌病,如果有加重心臟負荷的因素出現,諸如:重體力勞動、使用某些藥物、出血及肝臟腫瘤的半肝切除術,OLT等大型手術時,便容易引發肝硬化患者發生肝硬化性心力衰竭或猝死。目前對于治療CCM而言,尚無確切有效的方法。曾有學者報道給予CCM患者(醛固酮拮抗劑)治療半年后觀察其心臟功能有一定好轉,但經統計學分析并無顯著差異,因而需要更長期的臨床研究以明確其療效。所以早期的發現與診斷對于預防CCM的發生具有重要意義。

本研究顯示,據表1所示:肝硬化患者與對照組比較其E/A值,LVD,LVEF,LVS,LAD均高于后者(P＜0.01),有顯著差異,這與Kelbaek[6]。的研究結果相一致,表明肝硬化患者左心功能有明顯改變,左心舒張功能受損主要表現在二尖瓣舒張晚期峰值速度和左房前后徑的增加,舒張早期峰值速度的降低。而且肝硬化病人收縮末及舒張末心室內徑和左室射血分數的增加則提示有心室收縮功能不全。但是否全部肝硬化患者都有此表現需要進行分組比較后才能明確。據表2所示:childⅡ、Ⅲ組LAD、LVD和LVS呈漸進的階段性加大,作者考慮:在肝硬化后機體高動力循環狀態下,負荷長期加重引起心臟組織結構變化,收縮、舒張功能異常和心肌細胞損害,逐漸進展到心排血量在循環血量與血管舒縮功能正常時不能滿足全身代謝對血流的需要而引發心功能不全,提示心臟舒張及收縮末期容積增大是隨著肝硬化病情的加重,左心通過代償性增大來維持機體的循環灌注壓力,此于Pateron[7]等報道相似。

childⅠ、Ⅱ、Ⅲ組的E/A值漸進下降,提示左房的收縮加強是為了代償心室舒張功能減退、充盈量減少,進一步反映了心室舒張功能的改變收縮與舒張功能不全的發展與肝功能損害程度一致;此于王芳芳[8]等報道相似。據表2、3結果顯示:Ⅰ、Ⅱ組LVEF逐漸加大,到Ⅲ組LVEF較Ⅱ組驟減,基本持平于Ⅰ組,仍高于對照組;結合Ⅲ組LVD,LVS,LAD逐漸大于Ⅰ、Ⅱ組,E/A值逐漸降低等指標。

我們認為提示隨著肝功能損害的加重其輕,中,重3個階段即(childⅠ、Ⅱ、Ⅲ組),在輕度及中度肝硬化時心臟為維持機體高動力循環狀態代償性增加射血量,而到重度時循環需求狀態超出了心臟的代償能力出現失代償情況,引起LVEF下降,提示臨床肝硬化早期心臟由于心功能儲備充足可代償性保證機體正常供血需求,基本維持結構形態及功能正常,但到肝硬化后期由于長期處于前負荷增大、后負荷降低、心輸出量增加導致心功能出現失代償改變。

綜上所訴結合E/A值,LVD,LVEF,LVS,LAD,等指標,提示肝硬化患者心臟收縮舒張功能不全應是隨肝功能損害的加重而逐漸加重,與Pozzi[9]等報道的相似。本研究對于肝硬化患者早期發現與診斷心功能異常對于預防CCM的發生具有重要意義,提示肝硬化患者無論病情輕重,都存在著不同程度的心功能異常,早,中期由于心臟的代償能力較強而基本無臨床癥狀,應激狀態下例如:大型手術、勞累、感染等情況,已處于代償臨界狀態的心臟所承受的負荷超過了其最大代償能力,就很可能引發心力衰竭的發生危及生命。所以在治療肝硬化這個長期的過程中,應針對性的觀察患者心功能的變化,盡早發現肝硬化患者出現的心臟異常,積極預防CCM的發生。

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[6]Kelbaek H.AM[J].Cardiol,1984,54(3);854～855.

[7]Pateron D,Beyne P,Laperche T,et al.Elevated Circulating Cardiac Troponin Iin Patients with Cirrhosis[J].Hepatology,1999,29(3):402.

[8]王芳芳,徐長新.應用超聲多普勒成像研究肝硬化的心臟血管血液動力學變化[J].中國超聲醫學雜志,2001,17(8):588～589.

[9]Pozzi M,Carugo S,Boari G,et al.Evidence of functional and structural cardiac abnormalities in cirrhotic patients with and without ascites[J].Hepatology,1997,26(1):76.

R575.2

A

1674-0742(2011)08(c)-0050-02

2011-07-19