腫瘤病房化療相關性風險及對策

沈定玉

化療是腫瘤患者的主要治療手段之一。由于化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時,也殺滅了大量正常的血細胞及其他組織細胞,其毒性不僅對病人會產生很多副反應,還由于藥物對血管的刺激性[1],會產生嚴重的化療風險。本文對我院腫瘤內外科 2007年 1月 ～2009年 12月發生的化療相關性風險事件進行回顧性調查,分析原因,并提出防范措施。

1 臨床資料

我院共發生化療相關性風險事件47件(包括杜絕沒有發生的缺陷),其類型、例數、構成比見表 1。

類型 件數 構成比(%)化療藥物錄入錯誤14 29.79滴速不準確靜脈炎(Ⅱ°、Ⅲ°)溶媒不當藥物滲出療程不準確合計10 21.28 10 21.28 5 10.64 4 8.51 4 8.51 47 100

2 原因分析

2.1 高危人群因素

2.1.1 低年資護士是發生化療風險事件的高危人群。本組化療風險事件當事人工作年限為:1～2年 26名(55.32%),3～5年 15名(31.91%),6～10年 6名(12.76%)。由于低年資護士對化療藥物不熟悉,靜脈穿刺技術不夠熟練,對化療外滲后的處理能力差[2],均可導致化療風險事件的發生。

2.1.2 新調入腫瘤科的護士雖然工作年限較長,但?？谱o理知識相對薄弱,?？平涷灢蛔恪１窘M工作年限 5～10年的當事人均為剛入腫瘤科 1～2年的護士。

2.1.3 有些患者因身體肥胖,外周靜脈不顯露或長期靜脈輸液至靜脈穿刺困難而病人又拒絕中心靜脈置管,均可增加風險事件的發生[3]。

2.2 高危環節因素

2.2.1 化療前藥物錄入錯誤。因化療藥物品種繁多,同類藥物僅差一字,如環磷酰胺與異環磷酰胺、阿霉素與表阿霉素、泰素與泰素帝、吡柔比星與表柔比星等等。同種藥物又有國產及進口之分,其價格也高低不等,如果這時護士對化療藥不熟悉,就會導致執行醫囑錯誤或執行錯誤的醫囑。本組 14例藥物錄入錯誤,其中 10例因核對發現及時糾正,4例核對未發現造成藥物使用錯誤。

2.2.2 化療時靜脈用藥途徑選擇錯誤。如將發泡性的化療藥從下肢或其他外周靜脈輸入,因發泡性的化療藥對外周血管刺激性強,即使在外周靜脈穿刺一次成功的情況下,也會造成不同程度的靜脈炎,且滲漏的發生率可達到 0.1%～6%[4]。

2.2.3 化療中巡視不到位。藥物未在規定時間內滴注完或化療泵用完未及時加藥而延遲用藥。針頭滑出未能及時發現導致藥物外滲。

2.2.4 化療后宣教不到位。病人未按時入院,導致病人化療療程提前或延期。

3 對 策

3.1 加強化療?？浦R的培訓

對每一位新入腫瘤科的護士均應進行化療?？浦R和技能的培訓,內容包括常用化療藥的分類、名稱、主要不良反應、注意事項、用藥途徑、外滲處理、中心靜脈置管的護理、化療急癥的搶救等,要求每位新入科的護士熟悉本科室常見腫瘤的化療方案,考核合格后方可獨立進行化療操作。每遇到一種化療新藥,均應組織全科護士進行學習,將藥物說明書整理成冊,作為科室業務學習的資料。

3.2 強化化療前的評估

化療前責任護士及護士長了解病人的一般情況及血常規、肝腎功能情況,了解病人的化療方案?；熐?1 d責任護士根據藥物性質及病人靜脈情況確定合理的靜脈用藥途徑,對發泡性的藥物如阿霉素類、泰素類、蓋諾、絲裂霉素等嚴禁外周靜脈輸入,應選擇 PICC或 CVC輸入[5]。對中心靜脈置管者應做好病人及家屬的宣教工作,告知選擇中心靜脈的好處和存在的風險,爭取他們的最大配合。

3.3 加強化療時的質量監控

3.3.1 正確配置及輸注。配置化療藥物時應根據藥物的說明選擇正確的溶媒,如草酸鉑類藥物不可用生理鹽水配置,只能用 5%葡萄糖液稀釋[6]。聯合用藥時,應根據藥物的作用原理安排各化療藥的輸注順序,如四氫葉酸為 5-FU的增效劑,應在5-FU使用之前滴注[6]。根據藥物的性質控制不同的輸注速度,如泰素帝靜脈滴注應在 1 h左右完成[6]。我院腫瘤科自 2009年 1月起將常用化療藥物的名稱、溶媒、輸注時間打印后貼于治療室內作為友情提醒,取得了較好的效果,化療風險事件明顯減少。

3.3.2 防止外滲。若采用外周靜脈穿刺時,應選擇靜脈留置針,避免使用綱針。因留置針為一柔軟的導管,可避免對血管壁的損傷,減少外滲的發生。輸注前先推注生理鹽水 10ml,如無腫脹、外滲后再輸入化療藥。同時要加強輸液巡視工作,密切觀察輸液部位有無紅腫、疼痛,如有外滲,及時按外滲后的流程處理,防止皮膚壞死。如采用中心靜脈置管,使用前一定要確認導管頭端的位置,確保導管頭端位于上腔靜脈[7],使用時嚴格執行導管操作規程。

3.3.3 建立化療備忘錄。病區應建立化療備忘本,記錄病人床號、化療方案、化療起止時間,使用化療泵的病人應詳細記錄中途的加藥時間及劑量,并列入各班的交班內容。我院自2009年 3月起建立化療備忘錄后無發生藥物多用或少用現象。

3.4 完善化療后的評價

化療后護士應繼續觀察化療部位局部皮膚及靜脈炎發生情況,了解病人飲食及化療反應情況。出院病人要及時做好電話回訪工作,避免化療后遲發性反應造成的嚴重損傷,同時應提醒下次化療的時間,避免造成病人化療療程不完整。

總之,腫瘤化療病房因其工作的特殊性,護士在使用化療藥物的過程中,存在著一定的化療風險。只有加強對護理風險的識別,及時采取正確的防范措施,才能減少風險事件的發生。

[1] 邵云霞,朱文藝娣,梁桂霞.護理環節質量管理在化療患者中的應用研究[J].河北醫學,2005,11(1):457-459.

[2] 潘淑慧,任蔚虹,楊明麗,等.腫瘤病房化療病人的護理風險管理[J].護士進修雜志,2006,21(4):312-313.

[3] 姜 珍,謝玉娟.腫瘤化療護理科工作的特殊性和應對措施[J].江蘇衛生事業管理,2004,15(5):54-56.

[4] 戴 勤,劉麗華,尤國美.化療靜脈滲漏的系統化管理[J].中華護理雜志,2002,37(9):749-750.

[5] Hu KK,Lipsky BA,Veenstra DL,et al.Usingmaximal sterile barriers to prevent central venous catheter related infection:a systematic evidence-based review[J].Am JInfect Control,2004,32(3):142-146.

[6] 潘學田主編.中國藥品實用手冊[M].北京:石油工業出版社,2000:406-426.

[7] 宋林萍,劉志英,郝秋蓮.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥患者化療中的應用[J].解放軍護理雜志,2003,20(1):501.