羅哌卡因復合舒芬太尼對宮頸癌根治術術后鎮痛的臨床研究

謝 偉 李 科 孫立堯 郭新杰 王 琳

河北省邯鄲市邯鋼醫院麻醉科，河北 邯鄲 056001

宮頸癌是發生在子宮頸陰道部及宮頸管的一種常見惡性腫瘤，占女性所有癌癥死因的25%。大量流行病學資料顯示，宮頸癌的發病率不斷上升且有年輕化趨勢[1]。該病的治療常采用廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃等常規根治術，但因手術創傷大、失血失液較多、應激反應明顯等特點對肌松及鎮痛要求較高。因此，尋找合適的麻醉方法，提高此類手術的麻醉質量，降低圍手術期的應激反應，維持循環穩定及良好的鎮靜鎮痛效果對提高該類患者生存質量具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某院2009年10月～2010年12月擇期行宮頸癌根治術的患者共60例，其中ASA分級Ⅰ級者33例，Ⅱ級者27例，年齡40～75歲，體質量40～70 kg，均無免疫疾患及凝血功能異常，無糖皮質激素使用史，無手術及硬膜外麻醉禁忌證；排除既往有心肝腎功能障礙、慢性疼痛史、濫用藥物和酗酒史者。手術時間短于180 min或長于270 min及圍手術期需輸血者也予以排除。隨機將其分成兩組，每組各30例，Ⅰ組（試驗組，羅哌卡因復合舒芬太尼組） ，Ⅱ組（對照組，羅哌卡因復合芬太尼組），兩組患者在年齡、體質量及基本病癥上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均行常規血小板及凝血功能檢查。設專用消毒房間，備好急救物品、藥品、氧氣、吸引器、多功能心電監護儀及麻醉機等設備，準備藥品及消毒穿刺用具，嚴格執行藥品查對和無菌操作制度。術前常規肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g，術中常規面罩吸氧，使用 Datex多功能監測儀監測ECG、HR、NIBP和SpO2等指標。兩組患者均采用試驗量+持續量+患者自控（LCP） 模式，行兩點腰麻硬膜外聯合神經阻滯，穿刺部位為在L2～3間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管4 cm，鎮痛前開放上肢靜脈。兩組維持量用PECA模式，均采用美國Baxter公司AP-n型電子泵。其中Ⅰ組：硬膜外注射0.1%羅哌卡因與0.5μg/mL舒芬太尼復合液，試驗劑量為5 mL；觀察5 min證實導管在硬膜外腔，無蛛網膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，追加上述混合液10 mL；30 min后，以0.1%羅哌卡因混合0.5μg/mL舒芬太尼行PCEA。Ⅱ組：混合液中，以2μg/mL芬太尼替代0.5μg/mL舒芬太尼，其他用藥情況均與I組相同。兩組患者自控鎮痛（PCA）劑量均為 5 mL，背景劑量均為 5 mL，鎖定時間均為 15 min，阻滯平面控制在T10以下。

1.3 觀察指標

術后 4、12、24、48、72 h觀察以下指標：①鎮痛過程中，常規監測產婦生命體征：無創動脈壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）。②疼痛程度評定采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）：0分為無痛，100分代表最劇烈的疼痛。具體臨床評定標準：0～20分為優，30～50分為良，60～80分為中，＞80分為差。③運動阻滯評分：采用改良的Bromage評分，0：無運動阻滯；1：不能做直腿抬起；2：不能屈膝；3：不能屈踝關節。④不良反應：觀察術中出現不良反應的情況，如有無惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、下肢麻木、皮膚瘙癢等的發生。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組生命體征監測結果比較

通過監測，兩組患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征均正常，在不同時間點兩組差異均無統計學意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組患者術后不同時間段的VAS評分結果

與Ⅱ組相比，Ⅰ組在術后 4、12、24、48、72 h 各點的 VAS 評分均較其低，差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術后不同時間段的VAS評分結果（）

表1 兩組患者術后不同時間段的VAS評分結果（）

注：與Ⅱ組相比，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 hⅠ組 30 2.43±0.45* 2.18±0.21* 1.25±0.18** 1.02±0.17* 0.65±0.20**Ⅱ組 30 2.98±0.56 2.87±0.62 2.37±0.32 1.89±0.15 1.20±0.27

表2 兩組患者術后不同時間段的Bromage評分結果（）

表2 兩組患者術后不同時間段的Bromage評分結果（）

注：與Ⅱ組相比，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 術后72 hⅠ組 30 1.25±0.17* 0.58±0.20** 0* 0 0Ⅱ組 30 2.04±0.24 1.04±0.16 0.21±0.07 0 0

2.3 兩組患者術后不同時間段的Bromage評分結果

與Ⅱ組相比，Ⅰ組在術后4、12、24 h各點的Bromage評分均較低，差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。術后48、72 h Bromage評分結果一致，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 不良反應的發生

Ⅱ組有1例患者血壓低于基礎血壓的35%，經積極補液，關閉鎮痛泵4 h后血壓正常且穩定。惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生率兩組差異無統計學意義。所有患者均無呼吸抑制、心動過緩等情況。

3 討論

術后疼痛對機體造成多方面的影響，有效的術后鎮痛可以改善心功能和肺功能。有利于減輕術后免疫抑制，對預防感染有一定作用。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類藥物，單一對映結構體，其作用機制與其他局麻藥相同，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導而發生作用。且心臟和中樞神經系統毒性低，對運動神經的阻滯作用與藥物濃度有關，低濃度下，感覺和運動阻滯分離，不產生深度運動阻滯。舒芬太尼是選擇性μ受體激動藥，是目前作用于人體最強效的鎮痛藥，其脂溶性高，起效快，作用時間較長，安全性較強，與長效局麻藥合用可充分發揮短效阿片類藥物的作用，提高鎮痛效果，減少相互劑量，使硬膜外藥物峰濃度顯著下降，可以減少惡心、嘔吐等不良反應的發生[2]，這與阿片類和局麻藥作用于脊髓不同部位及其不同離子通道有關。阿片類藥作用于脊髓膠質層阿片受體，抑制細胞膜Ca2+通道，開啟K+通道，防止Ca2+內流；抑制腺苷酸環化酶，使cAMP濃度減小；減少突觸前神經遞質的釋放，降低細胞膜超極化和神經細胞興奮性[3]。局麻藥則通過關閉Na+通道，開啟K+通道，阻斷來自神經根和背根神經節的上傳沖動產生鎮痛作用[4]。且有研究顯示舒芬太尼用于PCEA術后鎮痛的效能是芬太尼的9倍，且副反應明顯小于等效計量的芬太尼[5]。其不僅是強效的阿片類鎮痛藥，而且還是一種特異性μ阿片類受體激動劑，對μ阿片受體的親合力比芬太尼強7～10倍，且鑒于其良好的血流動力學穩定性，可保證機體有足夠的心肌供氧。同時它比芬太尼有較寬的安全閉范圍，強效鎮痛時可以相對的減少用量，也就減少了毒副作用[6]。

本研究結果顯示Ⅰ組和Ⅱ組的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征均正常，在不同時間點兩組差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）；Ⅰ組在術后 4、12、24、48、72 h各點的 VAS評分及術后4、12、24 h各點的Bromage評分均較Ⅱ組低，差異有統計學意義。術后48、72 h Bromage評分結果一致，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組不良反應發生率均較低且差異無統計學意義，證實了羅哌卡因和舒芬太尼聯合應用有協同和相加作用，降低疼痛度，增加患者的舒適感。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼用于宮頸癌根治術后硬膜外鎮痛，效果確切，安全穩定，未見嚴重不良反應，為婦科手術一種理想的鎮痛方法。

[1]蘇韻華，許丹，張玉泉.宮頸癌及癌前病變多種篩查方法的研究進展[J].實用婦產科雜志，2009，25（9）： 529-530.

[2]倪誠，岳云，戈曉東.舒芬太尼應用于術后硬膜外鎮痛的研究進展[M].麻醉與監護論壇，2004，11（2）： 129-131.

[3]張國剛，徐銘軍.羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產術后鎮痛效果觀察[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（29）：3762-3763.

[4]Campbell DC,Camann WR,Datta S,et al.The addition of bupivacaine to intrathecal sufentanil for labor analgesia[J].Anesth Analg,1995,81（2）:305-309.

[5]許立新，佘守章，許學兵，等.等效劑量舒芬太尼或芬太尼復合羅比卡因術后硬膜外病人自控鎮痛效應的觀察[J].臨床麻醉學，2004，4（5）：280-282.

[6]吳敏.羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外用于分娩鎮痛的臨床觀察[J].西南軍醫，2010，12（6）：1130-1131.