竇性心率震蕩與冠心病冠脈病變累及程度的相關(guān)性分析

王愛國

江蘇省興化市人民醫(yī)院心功能科，江蘇 興化 225700

自主神經(jīng)功能紊亂是冠心病患者發(fā)生心源性猝死的重要因素之一[1]。竇性心率震蕩是近年提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，指室性早搏后出現(xiàn)短期心率加速、減速雙向波動的現(xiàn)象。目前研究認(rèn)為，竇性心率震蕩主要是自主神經(jīng)對單發(fā)室早后出現(xiàn)動脈血壓波動的反應(yīng)，與壓力反射的敏感性密切相關(guān)[2]。本研究旨在觀察竇性心率震蕩（HRT）各指標(biāo)與冠心病患者病變累及程度之間的相關(guān)性并探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

選擇2007年10月～2010年9月筆者所在醫(yī)院住院部行冠脈造影和24 h動態(tài)心電圖檢查的患者93例，其中男58例，年齡35～86歲，平均（53.6±13.7）歲；女34例，年齡37～85歲，平均（57.6 ±11.2）歲，入選病例排除房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入、甲亢、糖尿病、心肌病、及抗心律失常藥物的患者。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為陽性組69例和陰性組24例；冠狀動脈造影陽性組，根據(jù)冠狀動脈病變的范圍分為單支血管病變組（23例）、雙支血管病變組（21例）和三支血管病變組（15例）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的檢測 患者入院后對每一個患者吸煙、高血壓和糖尿病病史進(jìn)行調(diào)查，并測定體質(zhì)量、身高，檢測患者總膽固醇（TC）、三酰甘油 （TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），常規(guī)檢查心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖和選擇性冠狀動脈造影檢查。

1.2.2 動態(tài)心電圖（Holter）檢查及HRT的測定 所有入選者均于入院時應(yīng)用美國PI公司的12導(dǎo)全息動態(tài)心電圖記錄儀進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，由專業(yè)技術(shù)人員分析數(shù)據(jù)，取不同時段、不同模板用相應(yīng)的HRT分析軟件多次測量HRT參數(shù)：震蕩初始值（turbulence onset，TO）和震蕩斜率（turbulence slope，TS），取平均值。TO值其公式為：TO=（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）/RR-1+RR-2，（RR1+RR2）代表室早后第 1、2個竇性心律的RR間期，（RR-1+RR-2）代表室早前2個竇性心律的RR間期。TO中值為0，TO＞0表示室早后初始階段竇律減速，TO＜0表示室早后初始階段竇律減速。TS值是定量分析室性期前收縮后是否存在竇性心律減速現(xiàn)象。TS中性值為2.5 ms/RR間期，當(dāng)TS＞2.5 ms/RR間期時，竇性心律存在減速現(xiàn)象，反之則表示室性期前收縮后竇性心律不存在減速[3]。

1.2.3 應(yīng)用GEX線機(jī)及數(shù)字減影儀冠狀動脈造影 在1250 mA心血管成像系統(tǒng)上進(jìn)行成像技術(shù)處理由筆者所在醫(yī)院心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈狹窄程度以目測法和QCA系統(tǒng)測量相結(jié)合。冠狀動脈狹窄程度＞50%為冠狀動脈造影陽性，狹窄＜50%則為冠狀動脈造影陰性。病變支數(shù)以主要冠狀動脈的支數(shù)[左前降支 （LAD）、左旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）]表示，分為 0、1、2、3 支病變，左主干（LMT）病變時以同時累及LAD及LCX計(jì)算，對角支（Diag），鈍緣支 （OM）等分支的病變分別歸類于相應(yīng)主支中。采用Gensini積分系統(tǒng)對每支血管病變程度進(jìn)行定量評定： 狹窄小于 25% 定為 1 分； 25%～50% 為 2 分； 50%～75% 為 4分；75%～90%為8分； 90% ～99% 為 16分； 100%為 32分。患者冠脈病變程度定量評價為各支冠狀動脈粥樣硬化的積分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均在SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包里進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，兩組計(jì)量資料均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料均數(shù)兩兩比較采用單向方差分析（One Way ANOVA），相關(guān)性研究用直線相關(guān)（Pearson積距相關(guān)）分析及等級相關(guān)分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

93例患者，按血管造影的結(jié)果分為兩組，其一般臨床資料的比較分析，陽性組（69例）患者TG、LDL-C水平均高于陰性組（24例） （P＜0.05），HDL-C水平顯著低于陰性組（P＜0.01）。年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、尿酸（UA）水平顯著高于非CAD組（P＜0.01）；吸煙比例顯著高于陰性組（P＜0.01）。兩組間高血壓病的發(fā)病率、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 冠脈造影陰性組和冠脈造影陽性組HRT各指標(biāo)間的對比

T0在冠脈造影陽性組中高于冠脈造影陰性組；而陽性組TS值低于陰性組。兩組各指標(biāo)比較差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 冠脈造影陰性組和冠脈造影陽性組HRT各指標(biāo)的對比（）

表1 冠脈造影陰性組和冠脈造影陽性組HRT各指標(biāo)的對比（）

注：兩組比較，*P＜0.01

組別 n TO（%） TS（ms/RR）冠脈造影陰性組 24 -3.93±3.13 12.9970±8.9786冠脈造影陽性組 69 4.63±3.10* 3.9257±3.8741*

2.2 冠狀動脈單支病變組、雙支病變組和三支病變組HRT各指標(biāo)比較

結(jié)果表明， TO值除在單支病變組和雙支病變組之間無差別（P＞0.05）；其余各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TS在各支病變組之間進(jìn)行兩兩比較均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且逐漸下降，表明冠脈病變支數(shù)越多，TS越低。見表2。

表2 冠脈各支病變組HRT各指標(biāo)的比較（）

表2 冠脈各支病變組HRT各指標(biāo)的比較（）

注：與單支病變組比較，*P＞0.05，◆P＜0.05；與單支病變組比較，△P＜0.05，●P＜0.05；與雙支病變組比較，#P＜0.05，○P＜0.05

組別 n TO（%） TS（ms/RR）單支病變組 23 0.69±0.58 6.6098±3.9966雙支病變組 21 3.69±2.13* 3.6867±2.4173◆三支病變組 15 9.85±7.69#△ 0.7897±0.7327●○

2.3 HRT各指標(biāo)與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性分析

2.3.1 與冠脈造影積分的相關(guān)性分析 所有冠脈造影陽性組的患者（69例）TO、TS與冠脈造影積分的直線相關(guān)（Pearson積距相關(guān)）分析見表3。

表3 HRT各指標(biāo)與冠脈造影積分的相關(guān)性

結(jié)果顯示：TS與冠脈造影積分的相關(guān)系數(shù)最高（r=-0.719，P＜0.01），呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)，即冠脈造影積分越高，TS越低；TO與冠脈造影積分相關(guān)系數(shù)次之（r=0.546，P＜0.01），呈正相關(guān)，積分越高，TO越高。

2.3.2 與冠狀動脈病變支數(shù)的相關(guān)性分析 Spearman等級相關(guān)分析見表4。

表 4 HRT各指標(biāo)與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性

結(jié)果表明：TS與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)系數(shù)最高（r=-0.596，P＜0.01），呈顯著負(fù)相關(guān)，冠脈病變支數(shù)越多，TS越低；TO其次，（r=0.397，P＜0.01），與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)。

3 討論

冠心病患者是發(fā)生心源性猝死的高危人群，其預(yù)后與冠脈病變累及程度密切相關(guān)[4]。以往認(rèn)為猝死的發(fā)生均與交感興奮性的增高相關(guān)，但其本質(zhì)很大程度上是由于迷走神經(jīng)保護(hù)作用下降的結(jié)果，尤其對不伴器質(zhì)性心臟病的患者更是如此。因此，在猝死的防治研究中，研究心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用占優(yōu)勢的迷走神經(jīng)更為重要[5]。竇性心率震蕩（HRT）技術(shù)是德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)。目前，HRT現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制不十分清楚，但大部分研究認(rèn)為是單個室性早搏后竇性周期的生理性變化，是對壓力感受器反射和總的自主神經(jīng)緊張性的反映[6]。國外幾個多中心研究己初步肯定了HRT對SCD的預(yù)測價值，甚至有研究認(rèn)為在目前臨床應(yīng)用的預(yù)測SCD的指標(biāo)中如HRV、T波電交替、LVEF降低、心室晚電位、電生理檢查等，HRT的預(yù)測能力最強(qiáng)，且不受β受體阻滯劑的影響[7-8]。迷走神經(jīng)張力有一定的抗炎和抗心律失常作用，對于那些冠心病的高危者自主神經(jīng)功能失衡，迷走神經(jīng)功能低下，失去了抗心律失常的保護(hù)作用，則會導(dǎo)致猝死的幾率增加[9]。本研究結(jié)果分析顯示：反映自主神經(jīng)特別是迷走神經(jīng)功能的HRT現(xiàn)象隨病變支數(shù)的增加呈減弱趨勢，多支冠狀動脈病變者則顯著，提示HRT現(xiàn)象的減弱與冠狀動脈病變范圍也有密切相關(guān)。

總之，冠心病患者的HRT現(xiàn)象明顯減弱，提示迷走神經(jīng)反射功能下降，而且可以反映冠狀動脈病變的程度。HRT是預(yù)測冠心病自主神經(jīng)功能損害及其嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)之一。對于發(fā)現(xiàn)高危患者以及進(jìn)一步治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

[1]汪捷猛，張雪蓮，白玫，等.心率震蕩和心率變異性預(yù)測急性心肌梗死患者心臟性猝死及干預(yù)治療[J]. 中國心血管病研究雜志，2008，6（2）：578-580.

[2]郭繼鴻.竇性心律震蕩現(xiàn)象[J]. 臨床心電學(xué)雜志，2003，12（1）：50.

[3]黃永麟.心率振蕩現(xiàn)象（HRT）的近年近展[C].中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會第六次學(xué)術(shù)雙年會，2004，16（1）：16-17.

[4]李偉楊，徐晶.竇性心率震蕩在冠心病中的研究[J]. 中國心血管病研究，2009，7（4）：398-400.

[5]王平，黃捷英，賈三慶.自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇性心率震蕩的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20（5）：416.

[6]Barthel P,Schneider RD,Bauer A. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J]. Circulation,2003,108(10):1221-1226.

[7]王紅宇. 竇性心搴震蕩技術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)、新應(yīng)用、新評價[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16（5）：333.

[8]王軍，唐麗萍，錢裴鴻. 竇性心律震蕩檢測方法學(xué)重復(fù)性和穩(wěn)定性研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志， 2010，24（4）：333-336.

[9]Ghum A, Reid F, La Rovere MT, et a1. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nofatal cardiac arrest（the autonomic tone and reflexes after myocardial infarction substudy） [J]. Am J Cardiol, 2002,89(4):184-190.