非計劃再手術醫療質量評價指標的研究

許 峰 馬謝民 朱志峰

1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029；2.北京大學公共衛生學院，北京 100083；3.北京大學人民醫院，北京 100044

初次手術后，患者進行非計劃再次手術在醫學上被認為是嚴重的術后負性事件。經研究證實，作為國際醫療質量指標體系中的一個指標，非計劃性再手術是與醫療結果高度相關的指標[1]。它是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術所導致的并發癥或是其他不良的結果而重返手術室，可能因手術技術、麻醉或感染控制等問題而產生。國外研究表明，非計劃再手術是非常有用的醫療質量評價指標。

國外在20世紀90年代就開始了非計劃再手術事件的研究，澳大利亞地區醫院非計劃再手術事件的平均發生率約為0.6%[2]。我國臺灣地區于1999年引進了國際醫療質量指標體系，開始了其對非計劃重返手術室的研究[3-4]。目前我國大陸地區醫療機構很少采用該指標對醫療質量進行監測、評估，文獻報道大都為臨床再手術病例，主要是從臨床疾病角度分析某個病種再手術病例，尋找解決的辦法[5]，很少有將非計劃重返手術室從醫院整體的角度作為醫療質量監測指標的研究報道。本研究旨在探究非計劃再手術的發生率以及發生原因，為醫院醫療服務質量的評價與改善提供客觀的評價指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京地區某三級甲等綜合性醫院2007～2008年全部住院手術患者中，進行非計劃再手術住院患者均被列入研究。

1.2 資料收集流程

通過住院電子病案系統對住院患者病歷進行回顧分析，采集住院患者住院病案手術信息。首先由醫療質控人員（醫生、護士、管理人員）篩選出住院期間二次及二次以上重返手術室病例。通過對二次及二次以上手術病案信息分析，由相關手術科室專家篩選出非計劃重返手術室病例。

1.3 方法

對篩選出的非計劃再手術病例采用根本原因分析方法，分析手術病案信息，找尋非計劃再手術發生率及發生原因。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.0軟件對收集的數據進行統計分析，對收集的病例資料進行歸納分析，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2007～2008年計劃性與非計劃再手術患者情況

本研究共收集重返手術室病例2923例，其中篩出非計劃再手術病例432例。2008年重返手術室病例1841例，非計劃再手術病例247例；2007年重返手術室病例1082例，非計劃再手術病例185例。見表1。

表1 2007～2008年計劃性與非計劃再手術患者情況（n）

2.2 2007～2008年非計劃再手術發生率情況

研究所在醫院2007年手術量為17291例，非計劃再手術病例185例，非計劃再手術率為1.07%；2008年手術量為20238例，非計劃再手術病例247例，非計劃再手術率為1.23%，2007年與2008年非計劃再手術發生率差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表 2。

表2 2007～2008年非計劃再手術發生率情況比較

2.3 計劃性再手術種類及原因

根據計劃性再手術發生的原因，計劃性再手術主要分為雙側手術、檢查術后再手術、因患者身體狀況再手術、首次手術為二次手術做準備、植入物手術等6類。見表3。

2.4 非計劃再手術發生原因構成

對非計劃再手術按發生原因進行分類，未達手術預期效果、切口問題、手術后活動性出血、二次碎石、手術部位感染是發生非計劃再手術的主要原因，分別占35.0%、18.3%、16.4%、12.0%、10.0%。見表4。

3 討論

3.1 非計劃再手術發生率

重返手術室病例包括計劃性再手術和非計劃再手術病例，本研究2007～2008年共收集重返手術室病例2923例，非計劃再手術病例432例。此次回顧研究非計劃再手術病例中，總的非計劃再手術率為1.15%。其中2008年非計劃再手術為247例，非計劃再手術率為1.23%；2007年非計劃再手術185例，非計劃在手術率為1.07%。

表3 計劃性再手術種類及原因

表4 2007～2008年非計劃再手術發生原因構成

兩年非計劃再手術發生率差異無統計學意義（P＞0.05），從一定程度上表明該醫院兩年在圍手術期質量、手術操作水平方面沒有明顯的差異，保持穩定水平。澳大利亞的類似研究表明，所有外科手術中非計劃返回手術室發生率只有0.6%，與此次研究所得到的非計劃再手術發生率1.15%相比，有明顯的差異。而臺灣醫學中心2006～2008年非計劃重返手術室平均發生率為0.84%，也要低于研究所得到的非計劃再手術發生率。此差異表明與澳洲醫療機構及臺灣醫學中心在手術水平上存在著一定差距。

3.2 非計劃與計劃再手術病例

重返手術室病例中包括計劃性再手術和非計劃再手術病例。計劃性再手術不同于非計劃再手術，是指在同一次住院期間，由于患者自身狀況及所患疾病的情況，不能通過一次手術來解除患者的疾苦，而是有計劃的進行多次手術來解決患者的問題。計劃性再手術不是醫療負性事件，是正常的診療過程，不能作為醫療評價指標來監測醫療質量。本研究得到的計劃性再手術病例，根據手術原因可以分類6類。50%以上的計劃性再手術是雙側手術，如雙眼白內障手術、雙膝置換、雙腎結石碎石手術等等。各種根治手術前的檢查術也是比較常見的計劃性再手術，主要是為了明確疾病診斷，而進行諸如腫瘤病理活檢術、血管造影術等。用非計劃再手術發生率作為醫療質量評價指標對手術質量進行評價，必須將計劃性再手術病例排除在外。相對于非計劃再手術，計劃性再手術發生率要遠高于非計劃再手術率，本研究所得到的計劃再手術是非計劃再手術數量的6倍。如果將這些計劃再手術病歷算為非計劃再手術病例，將大大增加非計劃再手術發生率，將會對醫院的醫療質量做出錯誤的判斷結果，導致采取錯誤的干預措施。

3.3 非計劃再手術發生原因

通過對非計劃再手術病歷審閱，根據二次手術的目的分析非計劃再手術發生的原因。本研究非計劃再手術發生原因分為13種，占據前5位的是未達手術預期效果、切口問題、手術后活動性出血、二次碎石、手術部位感染，占總發生率的88.2%。從研究可以看出，這些導致非計劃再手術發生的原因都是外科手術后常見的手術并發癥。手術并發癥的出現說明圍手術期間的患者診療環節中存在相應的醫療服務質量問題，表明醫院在醫療服務質量管理中存在缺陷。因此，非計劃再手術事件直接反映了圍手術期醫療質量的真實情況和存在的問題，可以為醫療機構發現圍手術期醫療質量存在的問題及原因，可以為持續改善醫療質量提供更加直接和明確的信息。

在臨床工作，非計劃再手術是一個謹慎、相對不能隨意發生的事件，除非患者真正需要再次手術。較高的非計劃再手術發生率表明了目前的醫療質量或者手術中存在缺陷，不能通過設計好的手術為患者解決存在的疾患，而是給患者帶來了其他不良結果，給患者造成不利影響。本研究得到非計劃再手術的發生率要高于澳洲地區醫院的平均水平，通過對非計劃再手術病例發生原因的分析，反映出患者病例組合的復雜性，同時表明在圍手術期間的診療環節中存在相應的問題。醫院應該對高出平均水平的非計劃再手術發生率事件提高警覺，尋找其發生的原因，改進手術質量。

[1]Birkmeyer JD,Hamby LS,Birkmeyer CM,et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery? [J].Arch Surg,2001,136:405-411.

[2]William H,Isbister. Unplanned return to the operating room. Aust. N.Z. J.Surg[J]. 1998，68：143-146.

[3]顧而洲，陳英耀.臺灣地區醫療質量指標系統的發展和應用[J].中國衛生質量管理，2008，15（2）：80-82.

[4]Chiu WT,Yang CM, Lin HW,et al.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan [J].Int J Qual health care,2006,(19):21-28.

[5]顧建英，秦凈，施鵬，等.加強二次手術管理，提高醫療質量[J].中國醫院管理，2009，29（5）：12-14.

[6]王坤，馬謝民.基于國際醫療質量指標體系的醫院醫療質量評價[J].中國醫院管理，2008，28（5）：20-21.

[7]馬謝民.國際醫療質量指標體系及其特點[J].中國醫院管理，2007，316（11）：22-24.

[8]趙繼順，張曉綱，劉學勇.圍手術期醫療質量管理策略[J].中國病案，2008，9（9）：41-42.

[9]馬謝民.我國評價醫療質量指標中存在的主要問題[J].中國醫院管理，2008，12（2）：32-34.