腹腔鏡膽總管切開取石引流術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析

崔建兵 史俊濤 張葉鋒

山西焦煤西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院普外科，山西 太原 030053

膽管結(jié)石是臨床上一種常見疾病，該病主要具有急性發(fā)作的特點(diǎn)，病情發(fā)作時(shí)，患者的疼痛劇烈，且在臨床治療過程中出現(xiàn)切口感染，腹腔積液等并發(fā)癥是外科手術(shù)治療過程中的常見的問題。為患有肝內(nèi)外膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行更好的臨床治療，給肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者提供最佳手術(shù)方案，使該類患者的臨床治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間縮短，降低患者在治療過程中的并發(fā)癥，進(jìn)一步提高臨床手術(shù)治療的滿意度。筆者采用兩種術(shù)式進(jìn)行對比，現(xiàn)將兩組患者的手術(shù)治療情況、并發(fā)癥情況、對臨床治療的滿意度進(jìn)行比較分析，分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用臨床研究過程中常用的隨機(jī)抽樣方法，在2008年5月～2011年5月抽取筆者所在醫(yī)院86例患有肝內(nèi)外膽總管結(jié)石的臨床確診患者病例，將其分為兩組，患者中年齡最大者77歲，年齡最小者27歲，中位年齡49歲；患者中有41例男性和45例女性；患者中病程最短者2個(gè)月，最長者18年；患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、腹痛；抽樣患者所有自然資料，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在研究過程中進(jìn)行比較分析。所有患者在接受治療前，均經(jīng)過相關(guān)的臨床檢查后確診，并由患者本人或家屬在同意書上簽字。

1.2 方法

將抽樣中86例臨床確診患者病例分為A、B兩組，A組50例，B組36例。A組患者均采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法進(jìn)行治療；B組患者采用腹腔鏡膽總管切開取石引流術(shù)進(jìn)行治療。對兩組患者的手術(shù)治療情況、并發(fā)癥情況、臨床治療的滿意度進(jìn)行比較分析。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者經(jīng)過治療后所有臨床癥狀基本消失，體征、血象恢復(fù)到正常水平，相關(guān)的臨床檢查結(jié)果顯示為陰性；有效：患者經(jīng)過治療后部分癥狀已經(jīng)消失，生命體征和血象基本達(dá)到正常水平，相關(guān)臨床檢驗(yàn)結(jié)果與治療前比較沒有實(shí)質(zhì)性的變化；無效：患者經(jīng)過治療后所有癥狀和相關(guān)指標(biāo)均沒有實(shí)質(zhì)性的改善，或患者病情有進(jìn)一步加重的跡象[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在本次研究過程中所得到的所有相關(guān)數(shù)據(jù)，均采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行處理分析，組間比較采用方差分析、q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過研究后顯示，B組患者的臨床治療效果明顯優(yōu)于A組患者，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；該組患者的手術(shù)時(shí)間和住院治療時(shí)間，均小于A組患者（P＜0.05）；該組患者在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥少于A組患者（P＜0.05）；該組患者對臨床治療的滿意度明顯高于A組患者（P＜0.05）。

表1 兩組患者的臨床治療效果和復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和臨床治療滿意度比較

3 討論

在實(shí)際臨床過程中筆者發(fā)現(xiàn)患有原發(fā)性膽管結(jié)石的患者大約占全部膽石癥患者總?cè)藬?shù)的35%～50%左右，除此之外，大約有15%的患者膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石[3]。目前，臨床上對該類患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)主要有以下幾種術(shù)式[4]：①開腹膽囊切除術(shù)，將膽總管切開取石，放置T管引流；②先進(jìn)行EST取石， 再進(jìn)行LC；③先LC處理，再行EST；④在腹腔鏡的輔助下行膽總管切開取石后T管引流；⑤在腹腔鏡輔助下膽總管切開取石，膽總管行Ⅰ期縫合。

采用第4種手術(shù)方式對肝內(nèi)外膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療的適應(yīng)證主要包括以下幾方面[5]：①膽總管的直徑在12 mm以上。②患者主要病癥為膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石同時(shí)合并患有肝內(nèi)膽管結(jié)石（主要是指肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級膽管結(jié)石患者）。③患者是否同時(shí)伴有膽囊結(jié)石及結(jié)石的具體數(shù)量及體積的大小不應(yīng)有具體的限制。只要結(jié)石發(fā)生松動(dòng)，可以采用網(wǎng)籃套取或碎石后可以取出者均可以采用本術(shù)式進(jìn)行治療。凡是由于手術(shù)或炎癥而導(dǎo)致出現(xiàn)的膽囊三角嚴(yán)重粘連癥狀，無法采用解剖方法使膽總管充分顯露的患者，應(yīng)該列為該手術(shù)的一種禁忌證[6]。

影響患者手術(shù)質(zhì)量的主要因素有[7]：①膽囊管的解剖因素，如各種原因引起膽囊管腔過小、扭曲和阻塞，術(shù)中解剖膽囊三角時(shí)損傷膽囊管；②取石網(wǎng)籃無法置入膽囊管壺腹部；③結(jié)石過大且超過膽囊管直徑或結(jié)石位于肝總管時(shí)，經(jīng)膽囊管途徑無法取出結(jié)石。

在對采用該方法對患者進(jìn)行治療過程中應(yīng)該時(shí)刻注意一下幾個(gè)問題：①若術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在生理解剖畸形現(xiàn)象，難以對出血現(xiàn)象進(jìn)行控制，或存在惡變現(xiàn)象，肝內(nèi)膽管狹窄程度比較嚴(yán)重，應(yīng)該及時(shí)采用開腹手術(shù)的方法對患者進(jìn)行治療。②術(shù)中對膽囊的頸部進(jìn)行提夾時(shí)，要將膽囊管拉緊，有利于膽總管充分暴露，膽囊應(yīng)在膽道手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行切除。③術(shù)中對患者的膽道情況進(jìn)行探查時(shí)，外溢的膽汁可因體位原因在患者的右下腹腔發(fā)生堆積，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)改變患者體位并將腹腔內(nèi)外溢的膽汁吸凈以免患者在術(shù)后出現(xiàn)高熱現(xiàn)象[8]。

總而言之，采用腹腔鏡膽總管切開取石引流術(shù)對患有肝內(nèi)外膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行治療的臨床效果顯著，能夠使患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間進(jìn)一步縮短，盡可能減少或避免患者在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，達(dá)到臨床治療的滿意度。

[1]胡三元，元玉忠，張建良，等.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)260例報(bào)告 [J].山東醫(yī)藥，2008，41（14）：219-210.

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[3]劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀，156820例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告[J].中華普通外科雜志，2007，16（19）：563-564.

[4]王存川，徐以浩.腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石Ⅰ期縫合并肝左外葉切除術(shù) 1 例 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2008，17（22）：380-381.

[5]蕭金豐，賀軻，向國安，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)合的前瞻性臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（2）：99-101.

[6]吳碩東.肝膽管殘留結(jié)石治療中并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，20（19）：529-530.

[7]陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大榕，等.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社， 2007：254-255.

[8]龔加明.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（2）：439-441.