精神科病房的護理風險管理

王雪玲

江蘇省徐州精神病院，江蘇 徐州 221006

護理風險管理是指對患者、工作人員、探視者可能產生傷害的潛在風險進行識別、評估并采取正確行動的過程[1]。護理風險是指醫院內患者在護理過程中可能發生的一切不安全事件[2]。在精神科的護理活動中，存在著許多高風險因素，一旦發生護理缺陷或事故，將會給患者和家屬帶來痛苦。要有效地回避護理風險，防范和減少護理糾紛，為患者提供優質、安全的護理服務，必須實施有效的護理風險管理[3]。筆者所在病區從2009年1月開始，重新識別和確認護理風險，科學的分析現存和潛在的護理安全隱患，進一步完善護理風險管理機制，不斷加強護理風險的管理，取得了良好效果，現報道如下。

1 一般資料

病區現有護士10名，年齡20～42歲，工作年限2～20年。職稱：副主任護師1名，主管護師3名，護師2名，護士4名。護理員5名。設有床位50張。2008年收治患者395例，2009年收治患者400例。實行無陪護封閉式管理。

2 方法

2.1 風險識別與評估

2.1.1 患者因素 ①精神癥狀所致：精神患者因思維、情感、意志行為方面異常，常受精神癥狀支配出現自殺、自傷、傷人、沖動毀物、拒食等現象。急性期患者大部分無自知力，拒絕住院和治療甚至出現激惹與反抗。②思想顧慮：精神疾病病程長，易復發，患者住院期間家屬探視少、關心少，病情好轉也不接出院。康復期患者擔心疾病的愈后對工作、家庭及社會產生影響而有情緒波動易出現意外。③軀體方面：精神患者思維紊亂，當伴發軀體疾病時不能正確表達，年老體弱及衰退期患者生活自理、自我防范能力均下降，容易導致跌倒等意外。④藥物副作用：精神科藥物常見不良反應有體位性低血壓致跌倒，吞咽困難致噎食等意外。

2.1.2 護理人員因素 ①專業知識缺乏：護士在學校學習的精神病護理不是重點學科，對精神病知識掌握少或崗前培訓不到位，缺乏預見性和判斷力，不能及時發現和制止風險先兆。②責任意識、法律意識不強：把精神科護理當成簡單的看護，不能嚴格執行規章制度和操作流程，如分級護理不到位，未按時間巡視病房，患者出現異常先兆未能及時發現。護理記錄不及時不嚴謹等。③缺乏良好的職業道德：精神科護理人員面對的是喪失理智的特殊群體，其行為不可理解，導致部分護理人員不尊重患者，忽視患者的心理變化和需要而造成安全隱患。有的工作人員遇到患者的謾罵與傷害，不能冷靜處理，亦可導致意外事件發生。

2.1.3 患者家屬因素 患者家屬缺乏相應的疾病知識，對病區的安全管理不理解，不配合。如對約束措施不接受，易誤解為是懲罰患者而引起護患糾紛。有的家屬因害怕患者糾纏或疼惜患者而私下給患者打火機、現金等物品留下安全隱患。

2.1.4 環境因素 ①封閉式管理：集體性生活是精神科病房的特點，各種精神病癥狀，各年齡段患者在一起，患者間易產生矛盾或因病態支配出現互毆糾紛等。患者感到生活單調乏味，不適應而選擇外逃等行為。②病房設施落后：如廁所地面防滑不好、無扶手、暖氣片外置、洗澡間淋浴頭較少等。

2.2 精神科風險管理措施

2.2.1 建立風險管理組織 醫院結合專科特點成立了由分管院長領導，護理部主任負責，各病區護士長為成員的護理風險管理委員會，每月召開例會，對醫院風險管理工作進行總結、分析并將結果反饋到各病區進行風險預報。病區成立由護士長負責，2名護理骨干為成員的風險管理小組，每周檢查，及時評估分析病區現有及潛在的護理風險，制定規避風險的措施。

2.2.2 完善管理制度 醫院重新制訂了常見的精神疾病護理常規，修訂完善了探視制度、吸煙管理制度、護理質量管理制度等8項管理制度。制定了自殺、噎食、跌倒等19項護理風險管理應急預案。針對精神科特點增加了安全檢查流程，暴力患者收治流程等。增設家屬告知簽字制度，探視物品簽字制度等。病區將各種操作、職責明確到個人、班次，使護理人員執行任何一項工作時都有章可循，有據可依。

2.2.3 完善環境設施 逐漸改善病區的環境設施使其更符合安全、人性化的要求，如廁所地面增加防滑墊和扶手防止患者跌傷；將暖氣片內置防燙傷，增加淋浴器噴頭防治患者擁擠爭搶；安裝閉路監控系統，方便中夜班護理人員對整個病區動態的監控。

2.2.4 強化培訓，打造高素質護理隊伍 ①新護士由護理部進行3個月培訓，著重精神科疾病知識，特殊操作等，經考核合格方可進入病房，實行一對一幫帶式跟班兩個月方能獨立值班。組織全體護士每周進行業務學習，內容涉及精神科專業知識，新技術新器材使用等。②責任意識、安全意識、人文素質的培養。請醫學、法律專家講解《醫療事故處理條例》《病歷書寫規范》等法律法規知識，明白自己工作中潛在的法律問題，增加護士的法律意識，用法律規范護士行為。組織護士學習風險知識，用風險案例對護士進行管理教育，提高護士安全意識。利用護理工作會議，評選優秀護士等途徑，加強護士素質修養，讓人性化、親情化服務，敬業愛崗成為每位護理人員的不懈追求。

2.2.5 掌握病情，嚴密觀察 病區采取仔細查閱病史，與家屬交流，床位醫生介紹病情相結合的方法評估患者，醫護共同探討風險因素，排摸重點患者，嚴密觀察，重點交接。根據患者的言語行為、情緒狀態不斷進行新的評估，及時據病情動態，更新防范措施控制風險因素。同時主動了解患者軀體狀況，及時測量生命體征，發現患者有異常或主訴不適時要及時匯報，明確原因作出處理，切不可簡單當做精神癥狀而延誤病情。

2.2.6 注重細節，狠抓關鍵環節 精神患者癥狀復雜，行為不可預測，細節管理不可忽視。病區每日安排專門人員進行巡視，重點是廁所等角落。對噎食危險因素的患者安排固定座位進餐以方便觀察和處理。輸液、約束保護的患者由專人負責看護，吃飯、服藥等集體活動時保正足夠數量的護理人員參加，外出活動的患者要經過篩選等。對節假日安全、患者吸煙、危險物品檢查等關鍵環節常抓不懈。

2.2.7 調動患者積極性 針對精神科患者住院時間長，生活單調的特點，病區安排病情穩定，關心集體，有組織能力的病員為組長，在工作人員帶領下組織患者打牌、做體操、整理床鋪等。鼓勵康復期患者為年老體弱、生活自理能力差的患者提供幫助，這樣既融洽了患者之間的關系，又讓患者看到了自己的價值，從而提高了積極性，促進了康復，和諧了休養環境，也有效防止了患者間意外的發生。

2.2.8 健康教育和心理護理 根據健康教育標準計劃對患者及家屬進行入院介紹、臨床癥狀、 常見藥物副反應、怎樣保持良好情緒等17項內容的健康教育并記錄。針對患者的心理狀態，鼓勵患者表達內心想法，提出愿望和要求，以解決問題化解危險因素。實行護士長與患者日溝通制度，每個月召開工休座談會1次。讓家屬了解精神科的特殊性、長期性和治療復雜性，爭取家屬理解和支持精神科護理工作。

2.3 護理風險管理效果評價

護理管理效果評價是對工作執行情況進行分析總結，是對護理風險管理效果的驗證。根據護理質量檢查標準及細則，護理部每個月組織院質量管理委員會進行檢查，病區質控小組每周檢查，護士長每日抽查，內容包括急救藥品與器械、護理記錄書寫、護理技術操作、患者基礎護理、健康教育、患者的“九知道”、重點患者的防范重點、各項措施制度落實情況等。每個月總結1次，以判斷新的系統或流程是否合理，是否有效地控制了風險。

3 結果

開展護理風險管理以來，無護理投訴、護理糾紛發生，2008年護理缺陷為3例，2009年護理缺陷為0例，護理缺陷發生率明顯降低。護理質量、住院患者對護理工作滿意度、護理記錄書寫、夜查房質量均得到提高，各項指標比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 風險管理前后護理質量比較（）

表1 風險管理前后護理質量比較（）

時間 護理質量 患者滿意度 護理記錄書寫 夜間查房質量2008年 88.67±1.32 89.65±1.73 90.89±1.73 90.18±1.692009年 94.08±2.13 96.56±1.82 95.92±2.17 96.32±1.76 t 42.78 54.85 36.11 50.16 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 正確識別精神科風險事件是風險管理的前提

護士處于醫療風險第一線，是服務的具體執行者、操作者，使護理風險始終貫徹在護理操作、處置、配合搶救等各個環節和過程中，即使是極為簡單、看似微不足道的臨床活動[4]。精科病房除一般臨床科室存在的風險外，因精神病患者常常受癥狀支配，行為具有隱蔽性、突發性、沖動性和不可預測性，正確識別并分析這些風險因素，是進行風險管理的前提，而正確識別風險因素的前提是對病情的掌握。

4.2 護理人員素質是開展風險管理的關鍵

醫療護理工作具有專科性強、個體差異大及疾病復雜性等特點[5]。面對精神科患者這一特殊群體，護士良好的人文修養，扎實的專科知識，豐富的臨床經驗及敏銳的觀察力是及時發現風險事件，采取有效防范措施，提高護理質量的保證。

4.3 成功的患者組織與管理是減少精神科風險事件的有效途徑

精神科病房患者多，病情復雜，住院時間長，無陪護，而護理人員普遍缺編[6]。通過組織患者參加多種工娛活動，對患者實行分組管理，倡導患者間互助活動，既豐富了患者的住院生活 ，分散和緩解了患者的負性情緒，彌補了患者的歸屬感、親情感[7]，也有效融洽了患者之間的關系，對防范和減少風險事件起到事半功倍的效果。

4.4 完善風險管理機制，提高護理質量

護理風險管理作為護理質量持續改進的一部分，推行護理風險管理，能不斷對護理工作環節的不足與隱患進行風險評價，促進各項管理機制和工作流程的改進與完善，有助于提高護理人員的風險與責任意識，密切醫護、護患關系，贏得患者及家屬的配合支持，提高護理質量。

[1]王華，黃偉，區陽波.ISO9000：2000族標準與Jel國際醫院認證標準比較[J].中國醫院雜志，2003，11（7）：38-41.

[2]鄒曉清.風險管理在臨床護理管理中的運用[J].護理管理雜志，2003，3（6）：22-23.

[3]李加寧，宋燕賓.加強護理風險管理的思路與方法[J].中華護理雜志，2005，40（1）：47.

[4]秦潔，周意，盧瑛，等.ICU病房實施風險管理的做法和效果[J].護理管理雜志，2005，5（7）：55-58.

[5]錢萍.加強醫院護理風險管理的必要性[J].護理管理雜志，2004，4（6）：17-18.

[6]馬斌.精神康復病房患者的風險評估與護理干預[J].中國醫學創新，2011，8（2）：81-83.

[7]唐榮.精神科病房的風險管理[J].中國醫藥導報，2009，6（34）：145-146.