走過性心絞痛3例診斷體會

(江漢油田總醫院心內科，湖北 潛江433124）

走過性心絞痛是一種臨床少見的特殊類型心絞痛，其癥狀較為特殊，患者常在行走或活動初期發作心絞痛，繼續行走或活動后心絞痛反而逐漸緩解或消失，故被稱為 “走過性心絞痛(walk-through angina）”。這種特殊類型心絞痛臨床上極易漏診、誤診，我院曾診斷3例走過性心絞痛病例，現總結報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，男性，57歲。體型偏胖，晨練時發作心前區疼痛，持續5min左右，既往體健，未引起重視，繼續活動疼痛逐漸緩解，1h后癥狀消失。回家向家人敘述當時疼痛情況，由家人陪同到醫院就診，行心電圖檢查無典型心肌缺血改變。次日再發疼痛，同樣繼續活動疼痛緩解。在醫生建議下行活動平板實驗，活動初期即誘發心絞痛，同時心電圖ST段壓低≥1mV，繼續增加心臟負荷，心絞痛減輕至消失，心電圖ST段恢復到基線水平。詳細詢問病史，此前近2個月均有類似情況發生。住院行冠脈造影示前降支中重度狹窄，采用PCI并輔以藥物治療后出院。

病例2：患者，女性，62歲。多次因活動初期發作心前區疼痛，持續數分鐘左右，繼續活動疼痛消失。在社區醫院就診，行心電圖檢查未發現特殊情況，曾診斷肌肉勞損、神經官能癥等。1月中每日疼痛次數大致相同，疼痛部位、性質大致相同。在市級醫院行HOLTER檢查發現：活動初期前壁導聯ST段即有明顯壓低，繼續活動壓低的ST段逐漸恢復到基線水平。行冠脈造影示冠脈LAD中度狹窄，PCI并藥物治療后出院。

病例3：患者，男性，63歲。2010年因急性心肌梗塞入院，溶栓治療，病情穩定后冠脈造影示：多支血管狹窄病變，行冠脈旁路術后出院。此患者體型肥胖，多次查血糖血脂升高，有長期吸煙史，喜運動。心梗前近1年晨起活動時發作胸悶胸痛，較輕微，繼續活動癥狀反逐漸緩解，半小時左右消失。多次行心電圖檢查未發現異常，故平日沒有引起重視。

2 討 論

1966年由MacAlpin和Kattus提出 “走過性心絞痛(walk-through angina）”用來描述這一特殊類型心絞痛，也有人稱之為 “初次用力性心絞痛(angina of first effort）”或 “第一洞心絞痛(first hole angina pectoris）”。其臨床癥狀、發病機制與常見心絞痛有明顯不同，但其致病基礎是冠脈狹窄，冠心病。從以上病例及文獻報道資料[1-5]分析，本病有以下特點：①好發于中老年人，多有冠心病易患因素。②患者平日喜運動。③本病病程較長。④以初期活動時誘發心絞痛，繼續活動疼痛消失為特點。⑤平日心電圖檢查無典型心肌缺血改變，容易掩蓋病情。⑥冠脈造影一支或多支的嚴重病變，多數側支循環良好。⑦短期預后較好。

目前走過性心絞痛的發病機制尚不十分明確，多認為與缺血預適應及側支循環建立有關。反復短暫的缺血可增加側支循環功能和心肌對缺血的耐受。MacAlpin等[6]曾在活動平板實驗中發現12名患者符合走過性心絞痛特點，對這一組患者行冠脈造影發現兩種情況：有較大血管閉塞但其周圍側支循環豐富；另一種是無明顯血管閉塞，但在重要大主支部位有狹窄且無造影可見側支循環的。局部缺血缺氧刺激可對血管產生舒張作用，使血管緩慢擴張暫時滿足運動的需要。但是隨著不可逆轉的退行性改變，在多種因素作用下，后期代償機能明顯降低，由于主支狹窄，增加了缺血區域心肌供血的不確定性，病變血管痙攣、栓塞的風險也增高，其嚴重后果往往是急性心肌梗塞，心功能迅速惡化。

綜上所述，走過性心絞痛是一類特殊類型心絞痛，容易漏診、誤診。有必要提高臨床醫生對走過性心絞痛的認識，對心前區疼痛繼續活動后緩解的病人，不能簡單地排除心絞痛的診斷，對此類病人應早期做出正確的診斷和及時干預，避免因漏診誤診而帶來嚴重后果。

[1]姜志安，張永健，付向華．一種特殊類型的心絞痛——走過性心絞痛的臨床特征及發病機制探討 [J]．臨床心血管雜志，2007，23（1）：26-28．

[2]郭艷，石蓓．走過性心絞痛臨床特征初探 [J]．遵義醫學院學報，2008，3（1）：52-53．

[3]Tzvivon D．Myocardial preconditioning in humans [J]．Isr Med Assoc J，2000，2：293-396．

[4]Tujita M，Tambara K．Recent insights into human coronary collateral development[J]．Heart，2004，90：246-240．

[5]Serilev C．The human coronary collateral circulation[J]．Heart，2003，89：1352-1357．

[6]MacAlpin R，Kattus A．Adaptation to execise in angina pectoris [J]．Circulation，1966，33：183-201．