腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛233例原因分析及護(hù)理

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北荊州434020）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystec-tomy，LC）是在電視腹腔鏡窺視下，采取人工氣腹條件，利用特殊器械，通過(guò)腹壁小戳口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。它將現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)相結(jié)合，是一種不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，且較安全的新方法。盡管如此，部分患者術(shù)后仍然有不同程度的疼痛存在，筆者對(duì)2011年1月至6月在我科行LC手術(shù)的233例患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)術(shù)后病人疼痛發(fā)生的原因及護(hù)理方法，以期近一步完善護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 臨床資料

選取的233例臨床病例中，男97例，女136例，年齡12～81歲。其中膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎186例，慢性嵌頓性膽囊結(jié)石5例，膽囊息肉樣病變10例，膽囊腺肌癥3例，膽囊癌1例，非結(jié)石性膽囊炎5例，均行擇期手術(shù)；膽囊結(jié)石并急性膽囊炎23例，均行急診手術(shù)。233例患者中合并膽源性胰腺炎者3例，合并慢性闌尾炎者1例，合并高血壓者12例、糖尿病者6例、肝硬化者5例、肝囊腫者1例，合并心臟病或心電圖異常者2例。所有患者入院完善相關(guān)檢查后行LC，術(shù)后均有不同程度的疼痛發(fā)生，其中使用止痛劑者166例，給予雙氯滅痛栓塞肛85例，曲馬多肌內(nèi)注射者78例，哌替啶肌內(nèi)注射1例，采用自控鎮(zhèn)痛泵止痛2例。術(shù)后患者行補(bǔ)液、抗炎等對(duì)癥支持治療后全部治愈出院，平均住院日6d。

2 LC術(shù)后疼痛原因分析

2.1 與氣腹后CO2氣體殘留有關(guān)

CO2因其價(jià)格低廉和容易獲得而成為臨床上腹腔鏡手術(shù)幾乎唯一使用的一種酸性氣體，它能刺激腹腔壁層腹膜的軀體神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)引起術(shù)中和術(shù)后疼痛。氣腹術(shù)后不可避免地會(huì)有CO2氣體殘留。本組有72%病人在術(shù)后6h內(nèi)感覺(jué)疼痛、胸悶、害怕呼吸，惡心嘔吐。

2.2 與腹壁切口的創(chuàng)傷有關(guān)

腹腔鏡手術(shù)腹壁切口雖小，但仍是術(shù)后疼痛的一個(gè)主要原因。腹壁的4個(gè)切口位于腹壁的不同部位，因?yàn)樯细共康钠つw痛覺(jué)神經(jīng)要比中下腹部敏感[1]，所以術(shù)后4個(gè)切口中最痛的一般是位于劍突下的切口，特別是當(dāng)擴(kuò)大此切口從此處取出含有較大結(jié)石的膽囊后，此切口的疼痛很明顯。

2.3 與引流管牽拉有關(guān)

本組16例病人因臟器粘連嚴(yán)重，炎癥大，術(shù)中出血較多，術(shù)后擺放引流管引流腹腔內(nèi)血性滲液，平均置管3～4d，置管后若固定不當(dāng)，引流管牽拉周圍組織易引起疼痛。

2.4 咳嗽刺激引起切口疼痛

術(shù)中全麻時(shí)氣管插管可刺激咽喉部引起術(shù)后咳嗽，咳嗽易刺激膈肌牽拉引起疼痛。本組85%男性病人有吸煙史，其中10例病人有慢性支氣管炎病史，2例支氣管哮喘病史。

2.5 腹脹引起疼痛

術(shù)后腸功能恢復(fù)遲緩可引起腹部脹痛，其中老年人占80%，女性占68%。

2.6 與切口感染有關(guān)

引起切口感染的原因很多，如術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及臍部清潔不徹底，術(shù)中消毒不嚴(yán)，合并糖尿病、肥胖等，均易引起切口感染，炎性分泌物刺激末梢神經(jīng)引起疼痛。

2.7 心理因素

術(shù)前病人往往會(huì)為手術(shù)是否能成功，是否會(huì)留下后遺癥等擔(dān)憂；術(shù)后病人對(duì)疼痛的恐懼、缺乏對(duì)疼痛的自我調(diào)節(jié)知識(shí)而產(chǎn)生焦慮的負(fù)性心理。而焦慮能降低患者對(duì)疼痛的耐受力，導(dǎo)致術(shù)后疼痛異常敏感。有20%的病人對(duì)腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，以為術(shù)后會(huì)完全無(wú)痛，而當(dāng)術(shù)后疼痛時(shí)倍感恐懼。

3 護(hù) 理

1）術(shù)前重點(diǎn)向病人介紹有關(guān)LC手術(shù)的知識(shí)，增強(qiáng)病人的信心。根據(jù)患者的情況，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疼痛的原因、疼痛持續(xù)時(shí)間及消失時(shí)間，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與應(yīng)對(duì)。針對(duì)其焦慮恐懼心理，給予疏導(dǎo)和治療，使其以積極的心理狀態(tài)度過(guò)圍手術(shù)期，這樣可明顯減少術(shù)后疼痛例數(shù)及程度[2]。

2）術(shù)后平臥4～6h后取半臥位，減輕腹壁切口張力。6h后離床活動(dòng)，離床活動(dòng)前，伴高血壓、心臟病的患者先在床上坐起無(wú)頭暈后再下床。術(shù)中吸氧，術(shù)后延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，提高氧分壓，可加速腹腔內(nèi)殘留CO2的排出，預(yù)防或減輕頸肩痛[3]。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，也可主動(dòng)排除殘留余氣，有效減輕術(shù)后肩背部疼痛[4]。必要時(shí)給予止痛劑。部分病人害怕活動(dòng)影響切口愈合，有的甚至認(rèn)為改變體位會(huì)加重疼痛，對(duì)這兩種現(xiàn)象護(hù)士應(yīng)注意及時(shí)引導(dǎo)并協(xié)助病人。密切觀察病人的疼痛程度，疼痛不能耐受時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑：曲馬多100mg肌肉注射或雙氯酚酸鈉1粒塞肛等。

3）腹腔鏡手術(shù)皮膚準(zhǔn)備范圍在右中腹。對(duì)于不明顯的細(xì)汗毛可不剃去，但需徹底清洗病人臍部，因LC第一切口緊靠臍緣，而臍部污物易積圬，如清洗不徹底，易造成此處切口感染。我們?cè)瓉?lái)常規(guī)清潔臍部用消毒棉簽沾松節(jié)油清洗，松節(jié)油去污能力很強(qiáng)，但有少部分人因過(guò)敏致局部皮膚發(fā)紅、痛、癢，甚至潰爛。現(xiàn)在我們直接用碘伏進(jìn)行清洗，效果明顯，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫變化及切口有無(wú)滲液、滲血，保持切口敷料干燥。切口感染常發(fā)生在術(shù)后3～5d[5]，當(dāng)病人自訴切口疼痛加重或減輕后又加重，伴體溫升高、脈快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時(shí)應(yīng)立即檢查切口。感染早期局部給予微波理療，定時(shí)更換敷料，合理使用抗生素。

4）術(shù)后應(yīng)妥善固定留置引流管，臥床時(shí)用別針固定在床單位上，保持通暢，避免扭曲打折，防止引流管脫出。特別是患者翻身、下床活動(dòng)時(shí)要防止管道牽拉、脫出。更換引流管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，每日更換引流管時(shí)應(yīng)觀察引流液的顏色、量、性狀，觀察有無(wú)內(nèi)出血。

5）術(shù)前向患者進(jìn)行健康宣教，戒煙戒酒，防止感冒，盡量減少或消除引起咳嗽的誘因。患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉部的疼痛多由于氣管插管刺激引起，術(shù)后6h后可通過(guò)霧化吸入起到消炎止痛、改善通氣的作用[6]。咳嗽多痰者，教會(huì)患者做有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予超聲霧化吸入，2～3次／d，霧化后拍背，幫助病人排痰。使用松緊合適的腹帶，盡可能減少對(duì)切口的刺激。

6）術(shù)前1d予以易消化的少渣半流食，并禁食易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等，減少術(shù)后胃腸脹氣。術(shù)前便秘者，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸1次，排除腸道宿便，減輕術(shù)后腹脹。術(shù)后第2天腸功能未恢復(fù)者給予開(kāi)塞露塞肛、灌腸，滋陰潤(rùn)腸口服液口服、中草藥(承氣湯）煎服等。指導(dǎo)患者做腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)操[4]，并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。

LC手術(shù)因切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，為廣大患者所接受，但術(shù)后疼痛仍是困擾醫(yī)患雙方的一個(gè)重要問(wèn)題，術(shù)后疼痛是影響病人康復(fù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病人對(duì)治療滿意度的重要因素。因此，嚴(yán)密觀察患者疼痛的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，辨清原因，可迅速為患者解決問(wèn)題，減輕痛苦，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后的其它嚴(yán)重并發(fā)癥，提高治療效果，縮短住院時(shí)間，減輕住院費(fèi)用，增加患者的滿意度，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益。

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