造瘺和術后引流灌洗術在急性重癥胰腺炎中的應用

周序輝

(文昌市華僑農場醫院普外科,海南文昌571349)

重癥胰腺炎 (SAP)占急性胰腺炎的15%～20%[1],近10多年來在手術時機、手術指征及手術方式上的改進,使SAP治愈率較以往有了明顯提高。重癥胰腺炎 (SAP)一般分4階段:一階段主要是大量滲出期 (4～5d);二階段為組織壞死期,有感染的可能 (5～14d);三階段為繼發感染期,在10d后;第四階段為并發癥及后遺癥期。SAP死亡主要原因是感染及并發癥,手術主要目的是控制感染,減少并發癥。造瘺和術后引流灌洗術在急性重癥胰腺炎 (SAP)中起到重要的作用,現將近15年來我院手術治療SAP的經驗總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1996年1月來,我院共收冶了SAP先經造瘺后引流灌洗術治療的住院病人共13例,其中男8例,女5例。年齡在32～73歲。其中6例為酒精性,4例為高血脂癥,3例原因不明。發病至手術治療最短時間4.5h,最長達8d。上述病例均有持續性腹痛并伴有惡心、嘔吐、腹脹、寒戰、發熱、全腹肌緊張、壓痛、反跳痛。外周血白細胞均高于1.2×109/L,血或尿淀粉酶高于正常范圍。SAP的全身、局部和器官三方面的評分[2],APACHEⅡ評分均在8分以上。出現嚴重休克4例,急性腎功能衰竭4例。血鈣＜2mmol/L 10例,血糖＞11.1mmol/L 9例。

1.2 手術方法

SAP手術要求簡單有效,盡量縮短手術時間,以減少患者的手術創傷。造瘺即胃、空腸、膽囊或膽總管造瘺,由于患者平臥時胃底部位置最低,由此可行胃底或胃體部造瘺,其作用可解除術后較長時間胃潴留而放置胃底減壓的痛苦。膽囊或膽總管造瘺是指在膽囊底部或膽總管上段行T管造瘺引流,其作用是引流膽汁,減壓膽道,減輕胰腺負擔。空腸造瘺是指距十二指腸曲氏韌帶約15～18cm處造瘺,其作用是術后早期腸飼以補充營養,同時可結合靜脈營養使用,由于靜脈營養價格昂貴,病程較長,多數病人經濟承受不起,以腸飼營養為主。術后引流灌洗術是指術后生理鹽水進行持續灌洗,每日灌洗量約1000～1500ml,通過負壓吸引排出,可將胰腺釋放的毒性酶稀釋吸出及排出壞死組織。

2 結 果

本組13例病人均行上述手術方式,其中8例住院30d內治愈出院,2例術后第3～4周形成假性囊腫,1例于第3周形成胰腺膿腫。后兩種分別行第2次手術 (即胰腺假性囊腫內引流術、胰腺膿腫切開引流術),均治愈出院。2例由于非手術治療時間長,病情嚴重,全身情況差,病情發展迅速,最終引起全身多臟器功能衰竭 (MOF)死亡。

3 討 論

SAP是十分復雜的疾病,McMahan調查中[3],55%患者住院時得到準確診斷,死亡的病人中僅21%在住院時得到診斷。這就要求我們在診斷病人時密切觀察病情變化,一旦確診SAP后,經內科保守治療無效時,就不必過分強調非手術治療,如有手術適應證則應盡快實行手術治療。目前SAP手術方式很多,無論采取何種手術方式,術中都必須安置沖洗引流,全面探查,手術后營養支持。由于急性胰腺炎屬于自身限制性疾病,正確診斷,合理治療,特別是有手術指征的SAP,應用造瘺和術后引流灌洗術可以大大減少并發癥的發生,降低死亡率。

[1]Uhlw J,Warshaw A,Imriec B,et al.LapGuidelines for the suygical managernent of acute pancrcatitis[J].Pancrcatology,2002,2(6):565-573.

[2]中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準 [J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[3]顧倬云.手術學全集普通外科卷 [M].3版.北京:人民軍醫出版社,1996:913.