CT在診斷胃癌侵犯胃裸區中的研究進展

李軍民

我國胃癌死亡率高達25.2/10萬，在全部惡性腫瘤死亡中占23.2%，與世界胃癌死亡率相比，我國胃癌死亡率為歐美國家的3.8～8.0倍。70%以上早期胃癌患者早期無明顯臨床癥狀，隨著癌癥病情的進展，患者逐漸會出現上腹部飽脹不適、反酸、惡心、嘔吐、噯氣、食欲減退、消化不良等類似胃炎、胃潰瘍的癥狀，當在臨床上確診時，患者胃癌病情往往已進展到晚期。胃癌預后相對較差，其術后5年生存率在30%左右，有文獻報道近側胃癌的預后要明顯比遠側胃癌預后差。胃癌預后取決于癌灶的部位、范圍、轉移情況、手術方式等，其中以腫瘤的侵犯及轉移為主[1]。

胃裸區是指在胃賁門及胃小彎近側端胃后壁與左右胃膈韌帶間無腹膜覆蓋區域，在20世紀40年代，Congdon等[2]就發現了在胃后壁處有一無腹膜覆蓋區域，但受當時醫療水平及設備技術的限制，該區域并未得到足夠的重視。隨著技術的發展、醫療水平的進步，胃裸區這一概念逐漸成為國內外影像學、解剖學以及臨床醫生們的關注點，大量的臨床資料顯示，胃裸區被侵犯的胃癌患者預后明顯比未受侵犯的患者差，能夠術前準確診斷胃裸區是否受累，對于胃癌手術的進行及其預后具有重要意義。CT檢查對于胃癌侵犯胃裸區的診斷具有重要的參考價值，現就對CT檢查在胃癌侵犯胃裸區的診斷中的研究進展進行總結概述。

1 胃裸區解剖、CT表現

胃裸區主要是指近側胃底部的一個無腹膜覆蓋的特殊區域，屬于腹膜后結構，其位于胃小彎、胃賁門及食管腹段后壁后方近側內外側胃膈韌帶及胃胰韌帶之間，水平高度相對于T9椎體下緣～T11椎體上緣。而目前在世界上，各解剖學家對胃裸區的真正實際情況尚未達成統一認識，主要在其大小、形狀、出現率等方面。有關研究報道[3]，胃裸區在研究中發現率為100%，其形狀有三角形、長方形、梯形等不同形狀，其中以三角形多見，其與胃膈韌帶的附著線相關，其成人面積為（1.6～16.2）cm2，平均為（6.1±0.5）cm2，兒童面積為（0.88～2.64）cm2，平均為（1.8±0.2）cm2。

在左側膈下腹膜外間隙儲有豐富的脂肪組織，其內部包含有神經、血管、淋巴結、左腎上極、左腎上腺、胰上部等結構，該間隙位于左膈與胃裸區之間腹膜外。同時研究發現左腎旁前間隙內脂肪可與胃裸區后膈下腹膜外間隙相互延續，并可與膈肌腳后椎前間隙通過食管裂孔相通，有研究顯示，胃裸區周圍間隙的相互連通為淋巴回流提供的解剖基礎[4]。

正常胃裸區在CT影像學檢查上顯示主要位于胃底后壁、椎體左前方無腹膜覆蓋區域，以內外胃膈韌帶為左右界限，正常情況下常不能顯示，而在腹腔內有適量積液存在或胃周脂肪較多是可清楚顯示。其在橫斷層標本上，左右緣為內、外胃膈韌帶，上下緣為食管腹段平面、肝門靜脈左支矢狀部平面；在矢狀斷層標本上，分為內側份（內側胃膈韌帶與食管裂孔之間）和外側份（胃胰韌帶與外側胃膈韌帶之間）；在冠狀斷層標本上，主要位于胃胰韌帶與外側胃膈韌帶之間，分為前份（從食管裂孔冠狀面出現）和后份（從主動脈裂孔冠狀面出現）[4]。在橫斷層面上，胃裸區出現主要從食管-胃鏈接平面，肝門靜脈左支矢狀部平面，肝門平面，肝十二指腸、網膜孔平面4個面進行觀察分析，以胸椎平面為對照標準4個觀察平面對應水平分別為T10椎體中份至T11椎體上份、T10椎體下份至T11主題中份、T11椎體下份至T12椎體上份、T12椎體中上份[5]。胃裸區從第一平面開始出現，在第二平面其面積較前一層面明顯增大，第三層面較前一層面其左右徑減小而前后徑增大，在第四平面則消失。另有研究則以腹腔內臟器為標準對胃裸區觀察平面進行定位。

2 胃癌解剖、CT表現

根據胃癌的發生部位臨床上可分為近側胃癌（proximal gastric cancer，PGC）和遠側胃癌（distal gastric cancer，DGC）。PGC是指病灶位于賁門及胃底部的癌性腫物，而DGC則是指病灶位于胃竇部、胃小彎、前后壁等部位的癌性腫物。研究表明PGC發病率現呈上升趨勢，其5年生存率（17.7%）比DGC（36.4%）低，說明PGC預后明顯比DGC差[6]。

胃癌病灶發生可導致胃壁增厚、軟組織腫塊，腫瘤可向漿膜內、外侵犯，同時可向淋巴結（LN）轉移，甚至遠處轉移。其在CT影像學檢查上顯示為胃壁不規則增厚（以＞20mm多見），胃壁顯影不均勻，管腔不同程度的狹窄，胃底變形，嚴重者可出現革囊胃（全胃受累，胃腔狹小，胃壁僵硬無彈性），當腫瘤向內生長時CT顯示充盈缺損征象，向外侵犯時可造成不同器官受累，CT顯示也相應不同（如侵犯胰腺CT檢查則無法準確顯示胰腺與腫瘤分界；如侵犯肝臟CT檢查則示肝邊緣密度降低，肝與腫瘤間脂肪間隙消失；如侵犯降主動脈、膈肌時，CT檢查則示腫瘤與左膈界限不清晰，胃壁外脂肪影消失，胃壁與降主動脈接觸面或距離增大）。當癌灶向腹膜后LN、腹主動脈周圍LN、腹腔動脈干周圍LN、胃左旁LN、賁門組等12組LN轉移時可發現相關部位的淋巴結的大小、形態（短/長軸比值≥0.7，邊緣不規則）、強化特征（強化明顯、不均、融合成塊）、密度（周邊高密度、中心低密度）等方面均會發生變化。臨床上需注意的是淋巴結腫大不一定都是癌灶轉移，亦有可能是炎性反應。

3 胃癌侵犯胃裸區解剖、CT表現

相關文獻報道遠側胃癌侵犯胃裸區的概率為10%左右，而近側胃癌侵犯胃裸區的發生率為70%左右，同時遠側胃癌5年生存率明顯高于近側胃癌，說明胃裸區是否被癌灶侵犯對于胃癌患者預后及5年生存率具有重要意義[7]。近側胃癌相對于遠側胃癌來說，其解剖結構更接近于胃裸區，加上胃裸區部位無腹膜覆蓋，其內胃壁無臟層腹膜保護，因此防御能力相對薄弱易被腫瘤侵犯，另一方面近側胃癌淋巴引流可沿胃左動脈、胃右動脈、左膈下動脈進行，而胃左動脈的一個分支恰好移行胃裸區，這樣近側胃癌不僅可以直接侵犯至胃裸區，亦可通過血液、淋巴轉移至胃裸區，而遠側胃癌的淋巴引流多沿胃幽門、大網膜、胃小彎引流，不易引流至胃裸區內，從而導致近側胃癌的胃裸區受累明顯高于遠側胃癌。

胃癌侵犯胃裸區并無特殊的臨床表現，因此在臨床診斷時需借助CT、B超等輔助檢查。在進行胃癌CT檢查時可以從橫斷層面、矢狀斷面、冠狀斷面3個方向進行觀察，其中以橫斷層面為主，閱片人員主要觀察胃癌原發病灶特點，胃裸區被侵犯后的大小、厚度、形態、密度等情況，胃裸區臨近結構（如肝胃韌帶、左膈腳、右膈下脂肪墊等）的解剖特點及受累情況、周圍淋巴結（閣下腹膜后間隙LN、胃小彎組LN、賁門組LN、腹主動脈旁LN、腹腔干旁LN等）的轉移情況等[8]。

胃癌侵犯胃裸區的CT檢查征象可分為直接征象和間接征象，其中直接征象主要為GBA內不規則形腫塊及GBA內腫大淋巴結；間接征象主要為胃裸區增寬，胃周脂肪影消失，胃膈韌帶及左右膈腳不規則性增厚，界限不清，膈下腹膜后間隙LN腫大等。

胃癌侵犯胃裸區在CT影像學檢查上時表現相對復雜，常常幾種CT直接和（或）間接征象并存。在胃周正常情況下有一層脂肪組織，當腫瘤組織取代脂肪組織后會呈腫塊樣或軟組織結節樣改變，當腫瘤組織向外生長進入GBA內形成腫塊，則出現胃癌侵犯胃裸區的直接征象，此征象出現率高，可表現為GBA寬度增加（左膈腳與胃壁間距增加）；在膈肌與胃壁之間具有一薄層均勻脂肪墊填充（3mm左右），當腫瘤向外生長時該脂肪墊也可中斷或者消失，成為胃癌侵犯胃裸區的一個間接征象，但脂肪組織的厚度存在一定個體差異，因此不能此征象不能單獨作為胃癌侵犯GBA的觀察指標；當腫瘤組織穿透胃壁肌層而侵犯胃裸區或從裸區外破壞胃膈韌帶（由賁門向后下或胃小彎向后上）而侵犯胃裸區，可表現為胃膈韌帶與腫瘤組織分界不清，甚至相互融合；當腫瘤組織侵入胃裸區，進而侵犯左膈下脂肪組織及左膈肌腳，隨著腫瘤組織的生長向右發展累及右側膈肌腳，出現左右膈腳不規則性增厚；當腫瘤侵犯胃裸區時，左膈下腹膜后LN腫大，可通過胃裸區生理解剖結構向上侵及后縱膈內LN，向下可及腹主動脈及腹腔干旁LN，淋巴結＞1.5cm時可壓迫、推移血管神經，其形態、強化特征等在門靜脈期尤為明顯，淋巴結＞3cm時可與胃裸區內腫塊融合，易被混淆為腫瘤一部分。

4 CT檢查在胃癌侵犯胃裸區診斷中的應用

常規胃腸鋇餐及胃鏡檢查在診斷胃腔內疾病上具有一定的優勢，但對于胃腫瘤腔外侵犯的情況不能進行準確判斷，而超聲檢查受消化道腔內氣體及其蠕動的影響，外加胃裸區靠近脊柱顯示不清，在胃癌侵犯胃裸區的診斷中具有一定的局限性[9]。CT影像學檢查可對病灶進行斷層解剖及多維重建，密度分辨率高，掃描速度可達亞秒級水平，可顯示較小的病灶及淋巴結，而且可不受胃腸蠕動的影響。

胃癌侵犯胃裸區時，腫瘤組織不僅會直接侵犯并占據胃裸區空間，而且也可以通過胃裸區的生理解剖結構形成血行、淋巴轉移，在臨床上由于腫瘤的生長、發展及侵襲均發生在位置較為隱蔽深邃的膈下腹膜后間隙，手術時往往對此區遺漏觀察而造成胃癌術后復發、預后不良[10]。在患者進行手術前進行CT影像學檢查及時發現胃裸區受累，根據檢查結果結合病人實際情況制定手術方案，對于外科大夫做到既能完全切除胃癌原發病灶又能處理好胃裸區淋巴引流可能導致的轉移LN或轉移灶，必要時全胃切除甚至聯合周圍臟器切除，從而保證胃癌患者術后良好的治療效果及預后。

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