全口義齒的修復體會

段紅艷 胡天佑

口腔的主要功能有咀嚼、吞咽、語言、感覺及表情等，這些功能是人類在日常生活中不可缺少的，其中尤以咀嚼和吞咽更是維持人體生命所必須的功能。口腔功能的實現，主要靠牙齒、唇、頰、舌及腭等組織在中樞神經系統支配下，通過肌肉的收縮、下頜骨的運動來具體實現的。咀嚼是口腔最主要的功能，是消化過程的第一個步驟，牙列缺失后，咀嚼功能喪失，面部形態改變，功能障礙，對患者的身心健康均可造成很大的危害。

牙列缺失的主要病因是齲病和牙周病[1]。待病情嚴重到一定程度，牙自行脫落或被拔出形成無牙頜；此外還有老年人生理退行性改變導致牙齦萎縮、牙根暴露、牙槽骨吸收形成的牙松動脫落。有時還可有全身疾患、外傷、不良修復體引起。

牙列缺失是臨床的一種常見病、多發病、多見于老年人[1]。牙列缺失后用全口義齒修復，以恢復患者的因失牙而喪失的生理功能和外形，保護牙槽骨和其他有關組織的健康。

我國正步入老齡化社會，根據第三次全國口腔健康流行病學調查報告（2004），在65～74歲年齡組中，牙列缺失患者占6.8%[1]。老年人全口牙列缺失后，生活質量下降，造成各種心理疾病和機體疾病，如咀嚼功能喪失后，造成消化不良，引起腸胃疾病；或由于長期失牙，不愿與人交往、交談，形成孤獨、孤僻的性格。因此，全口義齒修復對于全口牙列缺失的患者的意義是非常大的，一副患者稱心滿意的全口義齒，首先帶給他們的是喜悅的心情，不論是面形的改變，咀嚼功能的恢復，精神和身體均可發生很大的改變、生活質量提高，與家人及社會交往融洽。根據筆者多年的臨床觀察，安裝全口義齒的老年人，不論是精神狀態、氣質、身體素質、社會交往、生活質量，與不安裝假牙的老年人的對比是非常明顯的。

1 患者自身條件對全口義齒修復效果的影響

全口義齒修復的效果，與患者的全身健康狀況（包括身心健康），口腔解剖生理條件，修復醫生的經驗和水平以及患者在修復過程中和修復后的合作，均有密切關系。

1.1 患者的全身健康狀況

健康包括身體和心理的健康，一個身心健康、與人相處融洽、性格隨和的老年人，為他修復的全口義齒，一般情況下，這一類老年人合作，遵醫囑，耐受性好，修復效果較滿意。而身體健康狀況不良，患有一種或多種慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、甲亢。由于長年患病，加之失牙造成的種種生理不適，多疑、缺乏耐心、性格暴躁，這類老年人合作差，耐受性弱，修復的全口義齒由于戴牙過程中合作欠佳，一般效果不太理想，有的甚至很差。

1.2 性別、年齡、族別、家庭環境、工作性質

性別、年齡、族別、家庭環境、工作性質也是影響修復效果的原因之一。年齡越大，耐受性越差，效果相對較差，男性患者較女性患者耐受力強，適應性強；族別不同，也有效果的差異，如我們當地的傣族、景頗族老人全口義齒修復后的效果普遍較漢族老人好，他們的耐受性和適應性較強；農村老人較城市老人效果好，家境一般的老人較家境富裕的好，因家境富裕的老人一般敏感精明、世故性高、希望值高，而耐受性和合作性一般不如農村患者。所以我們在作全口義齒的修復過程中，應針對不同年齡、性別、社會階層、族別、家庭環境、個人背景和身心狀況等因素，做好充分的修復前溝通和準備工作，以及修復后的指導工作，最大程度取得患者的合作，達到理想的修復效果。

1.3 患者的口腔解剖生理條件

牙弓的大小、牙槽嵴的高低、寬窄、腭穹隆的深淺、黏膜的韌性和彈性、唾液分泌的質和量、黏稠度都會影響到全口義齒的修復效果。一般情況下，牙弓大，牙槽嵴高、寬、腭穹隆深、黏膜具韌性、彈性、厚實，唾液多而黏稠的患者效果較好，反之較差或一般。老年人由于生理功能減退，唾液分泌減少，口腔干燥，義齒的潤滑和吸附固位就差，對于牙槽嵴低平、唾液稀少的患者，應有更多的耐心指導他們慢慢的適應。有很多一部分老年人，隨著戴牙時間的延長，涎液分泌會代償性的增加，義齒的使用效果會越來越好。一部份老年人，涎液多而黏稠，即使牙槽嵴窄而低平，而義齒的固位，咀嚼效果還是很好。所以，唾液的質和量是影響修復效果的一個重要因素。

1.4 修復過程患者對全口義齒修復效果的影響

修復前與患者的溝通和交流是很重要的，醫生應了解患者的大致情況和要求，比如患者的主觀要求和客觀條件、個性特點和社會經濟情況、既往身體狀況如可曾患何種慢性病，以及目前的身體健康狀況和口腔生理條件。

我們應取得患者的充分信任，建立良好醫患關系，在制作過程中，患者才能積極配合，以便順利地完成全口義齒的修復，以及修復后使用的滿意與否。一部分患者應做跟蹤觀察，電話詢問，以增強患者的戴牙信心，覺得醫生有責任心、耐心，從而克服初戴假牙不適的過程，提高全口義齒的滿意度。

2 口腔修復醫生水平對全口義齒修復效果的影響

醫生在義齒修復成功與否的直接與間接作用：直接作用指醫生的技術經驗及技師制作義齒的技術經驗；間接作用指由于老年人心理因素，醫生的語言行為形象往往相當程度左右了病員的信任依賴度[2]。

勿庸質疑，一個高年資、具有高度責任心、認真細致、各方面綜合素質高的修復醫生能制作出一副副令人滿意的全口義齒；相反，一個不思進取、責任心不強、得過且過的修復醫生所作出的全口義齒大多數情況下患者是不滿意的。所以，提出以下幾點要求。

首先，要有扎實的基礎理論知識，要具有高尚的醫德和高度的責任心，這是作為一個修復科醫生必須具備的基本素質和人格。

在高年資醫師的指導下，苦練基本功。我們修復科醫師的工作是科學+藝術的工作，要制作出一副患者滿意的全口義齒，不但要有扎實的口腔修復知識和技能操作能力，還要具有一定的美學修養，培養對文學藝術的素質，如音樂、繪畫、書法作品的欣賞，優秀名著的閱讀、優秀影視劇的觀賞，不但可以提高自身的審美能力，同時使自身的氣質變得優雅、莊重、言談舉止穩重、可信，患者可以感受到為他服務的醫生知識豐富、氣質高雅、善解人意，首先就給患者一個良好的第一印象，贏得了患者的信任，為下一步的工作開展起了良好的開端。

能單獨完成全口義齒技工室制作，現在年輕的醫生技工實踐操作水平相對較弱，因為現在的技工制作都由義齒加工廠來完成，醫生只完成頜關系轉移這一步驟。要能修復出一副高水平、高質量、患者滿意的全口義齒，必須親自完成技工室制作十幾副，甚至幾十副總義齒，才能有一個感性的認識，才能夠由量到質的提高，所以，必須在高年資醫師的指導下，從上頜架、排牙、試戴、裝盒、湯蠟、充膠、煮盒、開盒、打磨、拋光等全套技工室操作，苦練基本功，才能成為一名優秀的高水平的修復科醫生。

3 全口義齒修復的幾個關鍵環節

3.1 取印模

我們一般用兩步印模法，第二步個別托盤印模是很講究的，首先是藻酸鹽印模材不能太多，亦不能太少，以取出印模后稍微溢出托盤邊緣少許為最佳，力量適中，不輕不重，太重，導致黏膜壓迫，唇頰系帶移位，太輕，邊緣伸展不到位；取出的印模應具備精確的組織解剖形態，如準確的唇、頰、舌系帶，邊緣伸展到位，如上頜結節完整等。

3.2 準確的頜位記錄和轉移

牙列缺損、缺失、磨耗等因素會影響下頜的位置，臨床上常采用觀察髁狀突在關節凹內的位置變化來判定下頜位置是否正確[3]。

垂直距離準確，不能過高和過低，過高，患者閉口困難，咀嚼無力，開唇露齒，面部緊張。過低，患者面容蒼老，咀嚼時顳頜關節疼痛，造成顳下頜關節的損傷。

正中關系準確，不能偏左和偏右，不能取成前伸頜，患者無法咀嚼。在完成正中關系的確定和垂直距離的確定后，囑患者反復咀嚼，雙手食指、中指、無名指感覺咬肌和顳肌的收縮，及觀察面部是否自然放松和協調。

3.3 頜平面應平分頜間距離

頜平面如前高后低，后高前低；左高右低，右高左低；上高下低，下高上低，均造成總義齒固位不佳咀嚼不平衡問題。

3.4 人工牙的位置

Kawano等[4]指出，當人工后牙排列在牙槽脊頂時，牙槽脊上的平均壓應力最小，頰向或者舌向排列總壓應力值都增加。因此，建議人工后牙應排列于牙槽脊頂處。何玉林等[5]的研究指出，為了減少應力集中和增加義齒穩固，人工牙應隨牙槽骨的吸收程度盡量靠舌側排列。Maeda等[6]的結論是，骨吸收開始于牙槽脊的唇面和頜面，向腭側面擴展，當咬頜點向唇面移動的時候，吸收會加重。因此建議人工牙應當排列在牙槽脊頂上[7]。

3.5 優質的材料、精湛的工藝，一流的作品。

在總義齒的制作過程中，應注意基托內應力集中的區域，在這些區域采用加強措施[7]。

近十年來我們使用美國199不碎膠、鈷鉻支架、維他林支架、純鈦支架、日本松風塑鋼牙、義獲嘉三層牙、七層色假牙，德國維它層樹脂牙、國產瀘鴿凱晶樹脂牙，為很多無牙頜患者修復出了滿意的全口義齒。

3.6 給患者的戴牙指導

一些研究表明，約5%～20%的全口義齒修復的病人由于義齒固位穩定性差，咀嚼效率低等原因而感到不滿意[8]。不少學者認為無牙頜患者對全口義齒的適應性以及使用情況，不擔與患者口腔解剖條件、義齒的制作質量有關，而且與患者與牙槽脊粘膜疼痛的敏感性、耐受力之間存在密切關系[9]。因此，增強患者的戴牙信心，糾正患者長期缺牙和因不良修復造成的不正確的咬合習慣，義齒使用的步驟以及平時的保養和愛護問題，必要時，與患者保持電話通訊聯系，及時指導戴牙過程中遇到的問題，并給予解釋和解決。

[1]趙依民.口腔修復學[M].6版、北京：人民衛生出版社， 2008:286－287.

[2]陳旭東.老年人口腔修復特點與對策[J].口腔醫學,2001(4):203.

[3]白樂康、胡燕萍.無牙頜患者不同垂直距離時下頜位置的研究[J].口腔醫學,2004,6(3):148.

[4]Kawano F,Nagao k,Inoue S,et al.Influence of the buccolingual position of artificial posterior teeth on the pressure distiibution on the supporting tissue under a complete dentuae [J].J Oral Rehabil,1996,23(7):456-463.

[5]何玉林、歐陽官.下頜全口義齒支持組織的有限元分析[J].口腔醫學,1994,14(3):127-128.

[6]Maeda Y,Wood W.Finite Element Method Simulation of Bone Resorption Beneath a Complete Denture[J].J Dent Res,1989,68(9):1370-1373.

[7]伍小臻、官琳.總義齒的應力分析[J].口腔醫學,2010,30（11）:692-693.

[8]簡波，宋應亮，文紹先，等.無牙下頜覆蓋義齒4個種植體套筒冠固位位置的優化設計和力學分析[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2011(7)：387.

[9]賈駿，姚月玲，張鐵.無牙頜患者牙槽脊粘膜疼痛閾及其相關因素的研究[J].實用口腔醫學雜志，2002，18（11）：539.