胸部X線對(duì)矽肺結(jié)核的誤診與漏診

高月軍 劉青鶴

矽肺合并肺結(jié)核是臨床常見病之一，晚期矽肺患者其肺功能已嚴(yán)重受損，此階段往往易發(fā)生合并結(jié)核菌的感染，使其呼吸功能及全身狀況迅速惡化，且此類患者不容易表現(xiàn)出典型的結(jié)核中毒癥狀，單純矽肺與矽肺合并肺結(jié)核的非典型病例在胸片上有時(shí)也極難鑒別，容易造成誤診或漏診。如何正確分析和認(rèn)識(shí)該種情況在胸部X線的表現(xiàn)是臨床鑒別診斷的關(guān)鍵因素之一。

1 材料與方法

57例患者均來源于2003～2008年我院住院患者，矽肺的診斷符合塵肺的診斷指南，男性，平均年齡（57±5）歲，發(fā)病時(shí)間在（7±1.5）年，無糖尿病等其他合并癥，所有患者按標(biāo)準(zhǔn)取標(biāo)本進(jìn)行痰涂片查抗酸桿菌3次以上均為陰性，未進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，咳痰，氣喘33例，反復(fù)咯血的13例，其他主要表現(xiàn)為食欲下降，消瘦，雙下肢水腫，多汗的6例，全身及呼吸系統(tǒng)癥狀都明顯的有7例。36例為胸部X線報(bào)告為煤矽肺合并肺結(jié)核（A組），21例X線報(bào)告為矽肺1II期合并感染（B組），對(duì)所有患者通過與臨床醫(yī)師協(xié)作進(jìn)行門診，電話及抗結(jié)核督導(dǎo)治療時(shí)等方式進(jìn)行臨床跟蹤隨訪24周，包括臨床診斷，主要治療措施，X線動(dòng)態(tài)變化，病情轉(zhuǎn)歸情況等。

2 結(jié)果

A組患者隨訪臨床均采信了X線的診斷意見，并全部接受全程督導(dǎo)短程化療的抗結(jié)核治療中的強(qiáng)化期治療方案，治療8周癥狀有明顯好轉(zhuǎn)的20例，復(fù)查胸部X線發(fā)現(xiàn)病灶趨于好轉(zhuǎn)，無明顯臨床癥狀改善的16例，胸部X線發(fā)現(xiàn)病灶無明顯變化；隨訪到24周時(shí)癥狀得到明顯控制的有30例，其胸部X線檢查病灶有明顯改善，仍有6例癥狀及肺部病灶無明顯變化，臨床排除了肺結(jié)核的診斷，其中5例經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為肺癌，1例因經(jīng)濟(jì)原因僅進(jìn)行對(duì)癥治療，未繼續(xù)進(jìn)一步檢查，未得到明確診斷，這6例患者中胸部X線主要表現(xiàn)為兩肺彌漫結(jié)節(jié)狀陰影,直徑在0.5～1cm，輪廓不清，密度不均的3例，團(tuán)塊狀陰影的3例。B組患者隨訪臨床亦采信了X線的診斷意見，給予廣譜抗菌藥物治療2周，所有患者的臨床癥狀都得到一定改善，復(fù)查胸部X線12例患者的病灶得到明顯改善；另9例患者病灶無明顯改善，繼續(xù)接受抗感染及提高機(jī)體免疫力治療2周，復(fù)查胸部X線有5例患者的病灶得到改善，4例患者病灶無改善，并出現(xiàn)臨床癥狀反復(fù)，臨床開始給予診斷性抗結(jié)核治療，4周、8周后復(fù)查時(shí)癥狀及X線改變都有明顯改善，肺結(jié)核的診斷得以成立，隨訪24周時(shí)病情有明顯緩解，病灶有明顯改善，此4例患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)片狀陰影的3例，1例為右下肺團(tuán)塊狀陰影。

3 討論

矽肺患者由于其抵抗力低下，容易受結(jié)核菌感染，其肺間質(zhì)廣泛纖維化，血液淋巴循環(huán)障礙，降低了肺組織對(duì)結(jié)核菌的防御功能，矽塵對(duì)巨噬細(xì)胞有一定毒性，削弱巨噬細(xì)胞吞噬和滅菌能力，促使結(jié)核菌在組織中生長(zhǎng)和播散，合并肺結(jié)核是其主要并發(fā)癥之一，患者大多已有多年的呼吸系統(tǒng)癥狀，身體素質(zhì)差，甚至并發(fā)肺氣腫，肺心病，并發(fā)肺結(jié)核時(shí)臨床往往僅僅表現(xiàn)為原有癥狀加重，缺乏特異性的表現(xiàn)，如果痰液中不能找到抗酸桿菌，胸部X線檢查對(duì)明確診斷，指導(dǎo)治療的作用就舉足輕重了，而要在既有嚴(yán)重病變的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)新的，并給其準(zhǔn)確定性對(duì)X線診斷醫(yī)生提出了較高要求，本研究發(fā)現(xiàn)X線對(duì)該種情況誤診，漏診的均存在，由于樣本較少，其意義可能較小，但應(yīng)引起我們的重視。我們經(jīng)過對(duì)這些病例的隨訪，總結(jié)矽肺結(jié)核的X線診斷可以遵循這些思路:首先確定除可以明確矽肺病灶外其它病灶主要的形狀，分布特點(diǎn)，與周圍組織的關(guān)系；其次主要分析這些病灶的性質(zhì)，當(dāng)面對(duì)如下病灶時(shí)要首先考慮矽肺結(jié)核：肺尖或鎖骨下出現(xiàn)不對(duì)稱小片狀密度不均模糊陰影，且短期內(nèi)進(jìn)展較快時(shí)；出現(xiàn)直徑＞3～5mm結(jié)節(jié)，上中肺野矽結(jié)節(jié)在短期內(nèi)增多，結(jié)節(jié)輪廓不清，大小不等，密度不均，邊緣模糊，不對(duì)稱，密度不均，邊緣不清；出現(xiàn)病變范圍大，形態(tài)易變，在短期內(nèi)明顯增大；局部胸膜反應(yīng)明顯的團(tuán)塊狀陰影，團(tuán)塊狀陰影易液化呈空洞，洞徑大，病變周圍有衛(wèi)星灶，團(tuán)塊周邊氣腫不明顯，動(dòng)態(tài)觀察，團(tuán)塊向四周發(fā)展，團(tuán)塊與肺門有索條狀引流征，病變進(jìn)展以橫向?yàn)橹鳎慌c后肋成垂直發(fā)展；出現(xiàn)呈形態(tài)巨大而不規(guī)則，洞壁凹凸不平，往往有乳頭狀凸出，形如巖洞，呈多房性，伴有同側(cè)或?qū)?cè)肺野的支氣管播散病灶，可見肺門引流征或不能辨認(rèn)的空洞時(shí)[1-2]。我們可以將矽肺結(jié)核在X線中的表現(xiàn)歸納為矽肺結(jié)核片狀浸潤(rùn)，矽肺結(jié)核結(jié)節(jié)，矽肺結(jié)核團(tuán)塊，矽肺結(jié)核空洞等形態(tài)。在病變性質(zhì)確實(shí)難以明確時(shí)應(yīng)主動(dòng)詢問病史及臨床特點(diǎn)，及時(shí)提醒臨床進(jìn)行其他方面并發(fā)癥的排查，切忌武斷[3]。

[1]蘇保軍.矽肺合并肺結(jié)核x線診斷的幾點(diǎn)體會(huì)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),1995,22（2）:128.

[2]李占軍,李坤煒,任會(huì)麗.矽肺合并肺結(jié)核的X線胸片分析[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2008,17（3）:125-127.

[3]曾令延.矽肺與肺結(jié)核誤診16例臨床分析[J]當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（27）:40.