推拿手法配合牽引治療腰椎間盤突出癥現狀分析

王成 顧非 宋哲妤 黃湧 王峻良 王煒

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation）所致的腰腿痛是臨床常見的慢性痛癥之一[1]。中醫學認為，腰椎間盤突出癥是由于外傷、感受風寒濕邪、肝腎虧虛等引起氣滯血瘀、痹阻經絡、經脈不通所致，屬于“腰痛”、“痹證”范圍。現代醫學認為，腰突癥是以椎間盤的退變為基礎的一系列病理變化的結果。隨著CT、CR技術的廣泛應用，本病的確診率大大提高。本病的發生主要是由于腰椎間盤脫變或外損傷等因素，使纖維環部分破裂，髓核從纖維環的破損處向外突出。臨床上以L4/L5、L5/S1的腰椎間盤突出癥最為多見[2]。

腰椎間盤突出癥在治療方法上，大體上可以分為手術療法和非手術療法兩大類，各種方法均存在自身的特點及優點，在腰椎間盤突出癥的非手術治療中，推拿手法治療配合腰椎牽引是一個重要的方法。

1 推拿手法治療腰椎間盤突出癥

推拿手法治療腰椎間盤突出癥的方法很多，一般先施以按揉滾、推拿捏、點壓彈撥等放松類手法，然后使用各類調整手法，最后用抖動振顫、拍打扣擊以及擦法等結束治療。調整手法是治療過程的重點，在文獻中出現頻率較高的有拔伸類牽引手法、脊柱旋轉復位法、側位斜扳法、后伸壓腰法、直腿抬高扳法等[3]。而拔伸類牽引手法、側位斜扳法、后伸壓腰法等手法在操作過程中都有類似于機械牽引的作用，但此類手法操作時的力量大小、牽引角度都難以掌握，持續均衡時間也有限，因此在臨床實際治療腰椎間盤突出癥時，常配合腰椎機械牽引進行治療，以期達到強化推拿手法的治療作用、提高療效、縮短療程的目的。

2 腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥

腰椎牽引療法的作用主要有以下幾點：①對腰部起到固定和制動及減壓作用：牽引時，在作用力和反作用力的平衡狀態下，受牽拉的腰部處于一個相對固定的正常列線狀態，腰部的運動范圍及幅度較臥床休息和佩帶腰圍時更進一步得以限制，同時也減輕了椎間盤的壓力及對神經根的刺激，以便于減輕或消除局部的充血、滲出、水腫等炎性反應。②松弛腰背部肌肉：腰椎間盤突出癥，由于脊神經的受壓或受刺激，多伴有腰背部肌肉痙攣，這樣不僅導致腰部的疼痛癥狀，而且還會構成腰椎的列線不正。牽引療法可以逐漸使腰背肌放松，解除肌肉痙攣。③恢復腰椎的正常列線：在牽引時，若將患者腰椎放置在生理曲線狀，隨著牽引時間的延長，列線不正的現象可以逐步恢復至正常。④改善突出物與神經之間的關系：對于腰椎間盤突出癥輕型或早期的患者，牽引療法可使椎間隙逐漸被牽開，而有利于突出物的移位。對于病程相對較長的患者，牽引可使粘連組織和攣縮的韌帶、關節囊牽開使椎管間隙相應增寬，兩側狹窄的椎間孔也可同時被牽開，從而緩解或消除了對神經根的壓迫與刺激，對減輕下肢麻木和疼痛有較好效果[4]。傳統的有骨盆帶滑動牽引、自身重力牽引等。近年來較為常用的是三維牽引。三維牽引是利用縱軸、成角、旋轉三維應力的組合聯動使應力盡可能達到、作用于椎間盤，符合生物力學原理，克服了以往各種機械牽引的不足之處[5]，具有更強的針對性治療作用。機械牽引在一定程度上彌補了拔伸牽引類手法在手法牽引力量大小，用力角度難以掌控、持續時間有限等方面的不足。

3 推拿手法配合牽引治療腰椎間盤突出癥

許易等[6]采用普通機械腰椎牽引床進行平牽，并配合推拿手法治療35例腰椎間盤突出癥患者，經MRI掃描顯示腰椎間盤有不同程度膨出和突出，結果臨床治愈22例，占62.9%；好轉9例，占25.7%；無效4例，占11.4%；總有效率達88.6%。余百權[7]亦用腰牽引配合手法治療均經CT、MRI確診腰椎間盤突出癥患者56例。結果痊愈35例，占62.5%；好轉19例，占33.9%；總有效率96.4%。治療時間最短3次，最長20次。蘭怡等[8]利用推拿配合牽引治療青年腰椎間盤突出癥169例、李小勇[9]、朱浩[10]各自采用推拿配合牽引的方法治療本病均取得顯著的臨床療效。

楊廷輝等[11]將300例患者分為3組，1組采用三維多功能牽引配合推拿治療；2組單純用推拿療法；3組單純用三維牽引治療。1組與2組、3組治愈率和總有效率進行比較，三維多功能牽引配合推拿組明顯優于單純推拿組與單純牽引組。朱崢嶸[12]使用三維牽引解除局部肌肉痙攣增大椎間隙，然后采用改良斜扳法使旋轉、剪切等復合應力相互協調作用，有利于松解粘連，使突出物和神經根發生相對位移，治療腰椎間盤突出癥取得較好療效。王義亮[13]則將951例腰椎間盤突出癥患者隨機分為兩組，治療組490例采用三維多功能牽引配合推拿治療；對照組461例用平板牽引配合推拿治療。結果：治愈率治療組為64.9%，對照組為40.5%。兩組比較，差異有統計學意義。因此提出三維牽引較傳統的腰椎牽引具有一定的臨床療效優勢。顧非[14]觀察的68例腰突癥患者，隨機分為綜合組(推拿配合三維牽引組)和推拿組兩組，每組34例。結果:綜合組和推拿組治療前后JOA腰痛量表分值比較，兩組分值均有顯著的增加(P＜0.01)，即兩組均取得顯著療效；而兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組總有效率差異無統計學意義 (P＞0.05)，但綜合組的療程明顯短于推拿組(P＜0.01)。綜合上述多項數據顯示，推拿配合三維牽引治療腰突癥，效果與單純推拿組和單純牽引組相比，療效較好，且療程與單純推拿組和單純牽引組相比，療程更短。

4 討論

推拿手法是治療腰椎間盤突出癥治療的有效方法，無論是單純的手法治療還是以手法為主的綜合治療，都有相當的臨床有效率。其機制主要與手法干預后腰椎間盤突出癥患者椎管內神經根受壓迫后產生水腫的消退、粘連的解除、炎癥滲出物的吸收等多種因素有關，這些效應是腰椎間盤突出癥癥狀得到改善的主要機制，并不是突出的椎間盤髓核“回納”[15]。潘崇海等[16]通過對比中醫推拿手法治療前后腰椎間盤突出癥患者的癥狀表現及影像表現發現，治療后該病的臨床療效明顯，但突出椎間盤MRI的信號及形態改變并不明顯，從而得出結論：中醫推拿治療不能對腰椎間盤突出癥的形態改變產生明顯影響，但可有效緩解腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。謝維兵[17]、趙繼榮[18]都證實了大多數患者治療前后CT片上無明顯變化。高群興等[19]認為腰椎間盤突出癥患者確實存在明顯的腰椎生理曲度變直，經治療痊愈或好轉后，其腰椎生理曲度也有不同程度的恢復。他們和王飛云等[20]都用Seze法對治療前后腰椎弧度進行量化比較，差異有顯著的統計學意義（P＜0.01）。而腰椎牽引，特別是三維牽引能更為有效的改善腰椎生理曲度。

同時推拿手法配合腰椎機械牽引是非手術治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一，腰椎牽引可以解除腰肌痙攣，使腰椎間隙增大產生負壓吸引作用，有利于改變膨出椎間盤與神經根的位置關系，緩解神經根所受到的刺激和壓迫，牽開被嵌頓的小關節滑膜，松解粘連組織達到調整和恢復脊椎平衡性的目的。推拿配合腰椎牽引的療效已為廣泛認可[21]。而三維多功能牽引床則是根據生物力學和中醫正骨復位原理，采用微機控制，將牽引、屈伸、旋轉等功能融為一體，實現了三維同步牽引，是平臥牽引和手法的發展與融合。它通過松解神經根與周圍軟組織的緊張關系，糾正椎間三維方向變位，解除神經水腫，減少對神經根的刺激而達到的；傳統牽引治療腰突癥屬于一維牽引，無法根據患者的個體化狀況來改變牽引的角度，在此狀態下手法的運用相對單一，而且療程相對時間長、收效慢[22]。腰椎間盤突出癥的主要病理變化是脫出的髓核使受累神經被過度牽張或突出的椎間盤組織機械壓迫神經根，使神經根充血、水腫、炎性病變而引起腰腿痛，病情反復發作，久之可造成粘連。治療時牽引可使椎間隙增大，有學者報道腰椎牽引可使突出間盤的椎間隙平均增寬1.34mm[23]，同時使突出間盤的內壓下降并產生負壓，使后縱韌帶緊張，將椎間盤向前推擠，擴大椎間孔，有利于髓核的回納和復位或者改變膨出的椎間盤與神經根的位置關系，解除突出的椎間盤對神經根的擠壓，松解神經根的水腫與粘連，對緩解疼痛、改善腰椎功能有一定療效。另外牽引可以使脊柱肌肉達到最大的松弛，拉長韌帶和纖維環，椎體間隙加大，減輕椎間盤的壓力，從而達到減輕神經根的壓迫[24]。

另外，間隙牽引一張一弛既可以達到上述目的，又可以防止腰背肌痙攣。牽引后配合推拿治療可以放松局部肌肉，促進局部血液循環，加快炎性遞質的吸收，減輕局部水腫和椎管內壓力，從而減輕對神經根的刺激和壓迫[25]。通過間隙牽引配合推拿治療腰椎間盤突出癥可以打斷“疼痛-痙攣-疼痛”的惡性循環。而且牽引后肌肉還處于較松弛狀態，椎間隙相對增寬，此時施以手法可改善脊柱力學平衡狀態，進一步促使突出的纖維環和髓核回納，改變突出物對神經根的壓迫關系，松解神經根的粘連。其中成角旋轉還可以使側隱窩、神經根管容積擴大和小關節松動，既可糾正小關節紊亂，又可解除神經根的壓迫與粘連[26]。

腰椎間盤突出癥是突出物壓迫神經根等組織，引發神經根炎性水腫，與周圍組織發生粘連而引起的一系列癥狀和體征。因此，腰椎間盤突出癥的治療在于減輕或消除突出物對神經根的壓迫，消除局部無菌性炎性水腫，從而減輕神經根周圍炎性反應。骨盆帶牽引可使椎間隙和椎間孔增大，改變神經根與壓迫物的位置關系，減輕甚而解除神經根等組織的刺激或壓迫。可緩解腰肌痙攣和關節囊、韌帶及神經根的粘連，從而使椎間盤內壓減小，產生負壓，減輕椎間盤向四周的壓力，有利于腰椎平衡的恢復。在治療過程中，必須全面了解掌握病情，手法操作靈活。在手法治療時，一定囑咐患者全身放松、排除緊張力，才能達到更好的治療目的。同時，切忌暴力，避免拉傷肌肉、撕裂韌帶、關節脫位等不良后果。同時選擇合理的腰椎牽引方法，有效地配合推拿治療腰椎間盤突出癥，才能取得更為顯著的效果。因此推拿手法配合腰椎牽引確實是一種既經濟又快捷、安全、簡便的治療方法。

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