讓公立醫院回歸公益本性

曾春明 長沙市第三醫院

胡錦濤同志在黨的十七大報告中明確提出“必須堅持公共醫療衛生服務公益性”。在社會主義市場經濟條件下，如何讓公立醫院回歸公益本性，切實履行社會責任，努力構建和諧醫患關系，是擺在各級政府及其相關部門和醫院管理者面前的一項重大課題，事關醫療衛生體制改革的性質和方向，事關醫療衛生體制改革的成敗。

公立醫院回歸公益本性關乎民生

公立醫院是政府實施特定社會目標的公共服務組織。作為公益性質的事業單位，公立醫院的公益屬性主要體現在兩個方面：一是切實履行公共服務職能，滿足群眾的基本醫療衛生服務需求；二是以公共服務最大化的原則提供服務，提高運行績效。概括起來，就是要為社會成員提供公平可及、低價優質的服務。

上世紀八十年代開始，隨著醫療衛生體制改革推行的“市場化”道路，公立醫院被推向市場，原本應由政府承擔的各種責任轉嫁到醫院及醫生頭上，醫院自行通過市場運作解決資金不足問題，市場經濟活動中的商品交易的等價原則進入醫療活動中，醫院的角色已經悄然改變，從社會保障的實施主體演變為帶有濃厚商業色彩的經營主體，公共醫療日益走向逐利化成為不爭的事實。醫院為了自身生存和發展，推行各種形式的承包責任制，將任務指標層層分解，落實到人，在“收支核算、鼓勵創收、結余歸己、自行支配”這根指揮棒的“指引”下，過度檢查、過度治療、過度開藥層出不窮，開單提成、違規收費屢禁不止，藥價虛高不下、醫生收受藥品回扣，更是成為社會的的詬病，蘆筍片事件、天價抗癌藥、工業氧等問題，正是這一社會詬病的真實寫照。這些問題的出現，嚴重損害群眾的利益，嚴重破壞醫患關系，嚴重敗壞醫院和醫務人員的形象。

“群眾利益無小事”。公立醫院能否真正體現公益屬性，與人民群眾切身利益息息相關，必須緊緊抓住深化醫藥衛生體制改革契機，加快推進公立醫院改革，強化公立醫院公益屬性和公共責任，切實解決人民群眾看病難、看病貴問題，不斷適應人民群眾日益增長的健康需求，努力維護社會公平正義。

公立醫院回歸公益本性難在哪里

公立醫院逐漸偏離公益屬性，其成因非常復雜，既有體制轉換、社會轉型等方面的因素，也有運行機制、激勵措施等方面的原因，還有醫院管理者和醫務人員價值取向等方面的問題。

政府投入嚴重不足 政府采取以市場調節方式替代應由政府承擔的衛生福利責任，政府公共衛生職能一再弱化，政府投入在公立醫院收入結構中所占比例不斷下降。改革開放初期，政府投入占醫院收入的比重平均為30%以上，目前，這一比例下降到4-8%左右，其余90%以上都是靠醫院自己“創收”。醫院賴以生存發展的籌資重擔，自然而然地落在了醫院自身肩上。政府投入不足造成公立醫院保留著公立性質的外殼，運行著的卻是盈利化的機制，醫院在平衡社會責任、患者利益和醫院發展三者之間關系中苦苦掙扎。

醫療資源配置不合理 各級各類醫療機構缺乏明確定位，雖然名義上有綜合醫院、專科醫院和不同的等級區別，實際上多數是綜合醫院在不同水平上的重復建設。大型醫院“高低通吃、來者不拒”，專科醫院“特色淡化、求全追多”，基層醫院“麻雀雖小、五臟俱全”。服務模式、服務內容、服務對象同質化、同城化、同題化競爭十分嚴重，基層醫療衛生機構設備長期閑置，大型醫院人滿為患，人員及設備長期超負荷運轉，醫療服務的公平性和可及性遇到嚴峻挑戰。

醫療服務價格背離價值 由政府制定的醫療服務收費標準不甚合理，很多服務收費一直沿用10多年前的定價標準，收費明顯低于成本，價格嚴重背離價值。以護理費為例，目前長沙市三級醫院一級護理、二級護理、三級護理的收費標準分別為每床日15元、8元、3元，通過對全市三級醫院的平均成本核算，等級護理的平均成本為每床日90元，護理收費與成本相差約10倍。這就意味著，醫院的基本醫療服務付出越多，虧損就越大。為了彌補基本醫療服務虧損，醫院通過利益甄別，往往對高收益服務項目和高價藥品“格外青睞”，導致過度檢查、過度治療、過度用藥，廣大人民群眾“看病貴”問題越來越凸顯。

醫院管理政績觀扭曲 一方面，醫院主管部門在考核評價醫院業績時，習慣用業務量、收入增長幅度及收支結余等經濟指標作為考核標準，而對醫療質量、醫療技術規范、病人權益、醫療服務的合理性、可及性等體現醫院公益性質的諸多因素的考核上卻失之于軟、失之于寬。另一方面，許多醫院把“發展就是硬道理”片面理解為擴大醫院規模、增加醫療收入增長就是硬道理，把興奮點集中在如何增加醫院投入、擴大醫院規模、改善醫院設施上，經濟收益客觀上成為評價醫院、科室、醫生的最高法則，不同程度出現了有以醫療技術論英雄、以業務增長論英雄、以經營業績論英雄，唯獨沒有以保護病人權益、堅持合理用藥、合理檢查、合理治療論英雄。收費低廉的適宜技術被不斷拋棄，高精尖技術被不斷引進，新材料、新試劑、新藥品被盲目推廣，基本醫療衛生服務的低水平、廣覆蓋受到極大限制。

醫務人員價值取向出現偏差 由于現行收入分配制度很難給予醫務人員“合理而體面”的報酬，在某種程度上挫傷了醫務人員的積極性。加之，在一切以業務收入增長為重心的“指揮棒”下，醫院普遍推行科室承包制、獨立核算制，這些措施強化了醫務人員的趨利行為。醫生一方面要承擔救死扶傷的天職，另一方面卻要充當賣藥、賣檢查的“生意人”。在市場經濟等價交換原則和社會上存在的拜金主義思想的影響下，再動聽的職業操守也難以抵擋住銀子的誘惑，再忠誠的職業信仰也容易拜倒在物欲的石榴裙下，醫療衛生工作應有的公益性受到了空前的挑戰和顛覆。

公立醫院回歸公益本性路在何方

醫藥衛生體制改革涉及公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品供應等諸多領域，難度大、涉及面廣，是一個“世界性難題”。而公立醫院如何體現公益性，是醫改的最大難點。必須采取有效措施，采用打“組合拳”的辦法，確保醫療衛生機構的公益屬性。

強化政府主導責任 公立醫院的公益性質與經濟社會發展目標、醫療服務目的、公立醫院職能是一致的。首先，政府應明確公立醫院的公益性質。公立醫院并非是天然具有公益性的非營利組織。在制度設計上，要進一步完善公立醫院的經費投入、醫藥價格監管、人事編制、收入分配等政策措施，保障公立醫院實現公共服務職能，糾正其一味追求創收盈利的傾向。要采取有力措施，去除其市場經濟條件下的“經濟人”角色，防止出現“公立醫院的身份、私立醫院的行為”。其次，完善對公立醫院的財政補助，確保醫療衛生事業的公益性質，維護最廣大人民群眾健康權益，是各級政府的根本責任。政府應依據國家經濟發展水平和社會公眾不斷增長的醫療保健需求，不斷增加基本醫療保健的經濟投入，使醫患之間從直接的買賣關系中解脫出來。再次，應強化政府監管責任，合理控制公立醫院的發展規模，引導其走內涵式的發展道路，堅持公益性的辦院方向。建立正常的醫療服務價格調整機制，醫療服務價格應隨著經濟發展、物價水平和勞動力成本增長情況及時調整，使醫療服務價格反映醫務人員的勞動價值。

優化衛生資源配置 按照區域醫療衛生服務需求、交通和地理狀況，合理規劃醫療衛生機構建設規模、人員配置標準。鼓勵、引導各醫療衛生機構根據各自特色和優勢，明確功能定位，在橫向上形成專業分工，在縱向上形成層級分工，變行業內各級各類醫療機構的利益競爭關系為分工合作關系。通過競爭合作，實現優勢互補，提高衛生資源的使用效率，防止重復建設、盲目擴張。大型醫院重在解決疑難危重疾病，承擔醫學人才教育、醫學科研，開展對基層的技術培訓、指導，提高醫學科研水平。其他各類醫院要通過對自身支撐條件、市場需求、發展前景的分析，找準優勢，集中力量發展特色業務，逐步形成品牌效應和規模效應。基層醫療機構重在提供基本醫療衛生服務。

端正公立醫院辦院理念 公共利益是公立醫院的最終目標或定位，優先滿足廣大群眾對醫療衛生服務的需求，是公立醫院必須堅持的首要價值取向。在財政投入不足、醫療服務價格嚴重背離價值以及市場經濟條件下，醫療衛生機構客觀上確實存在創收的壓力和需求。但是，公立醫院首先應牢記自己的社會責任，履行好應盡的公益目標。那種一味追求經營創收等自身利益的行為，不僅侵害患者的利益，從長遠來說，也使其自身公信力喪失，離老百姓越來越遠，無異于一種損人害己的自殺行為。因此，公立醫院必須正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位，尤其是在看病難、看病貴現象與醫院經營模式存在一定因果關系的情況下，正確選擇經營方式就顯得十分重要。醫院的經營管理活動必須明確一個原則：醫院是公益性機構，醫務人員是治病救人的使者，二者必須和諧統一。醫院既為患者提供服務，同時通過為患者服務贏得社會認可，為醫院持續健康發展提供支撐。醫院可以快速發展，更要又好又快發展；醫院可以追求規模效應，但決不允許盲目擴張。

防止和糾正醫務人員逐利化傾向規范和完善公立醫院收入分配制度，根據醫療服務高投入、高強度、高風險的特點，合理確定醫務人員工資水平，給予醫務人員“合理而體面”的待遇，使其“活得有尊嚴”。鼓勵醫務人員以良好的服務得到較高的報酬，杜絕個人收入與業務創收掛鉤，嚴禁開單提成、藥品回扣等違紀違規行為。要加強醫務人員職業道德教育，使其認識到：“醫乃仁術”，為社會服務、以病人為中心，是醫務人員的天職，奉獻是醫療衛生事業的重要特征，選擇醫療衛生事業就意味著選擇了奉獻。

當前，醫藥衛生體制改革正處于攻堅階段，公立醫院體現公益性，成為推進醫改的關鍵環節。讓公立醫院保持一顆公益心，是百姓的呼聲，是時代的要求，是永恒的主題。

1 黃成慶，王心清.關于公立醫院公益性淡化的思考.中國衛生資源，2009, 12(5)：222-224

2 鄭大喜.公立醫院實現公益性的難點及其策略.現代醫院管理，2009,5(32)：18-21