積極推進(jìn)預(yù)約診療合理利用醫(yī)療資源

顧掌生 吳 巍 浙江省湖州市中心醫(yī)院

三十多年前，國內(nèi)就有醫(yī)療機構(gòu)推出預(yù)約診療工作[1]，我院在2004年開始推行特需門診，提供健康咨詢、電話預(yù)約服務(wù)。為改進(jìn)服務(wù)流程，縮短就診時間，2006年我院門診部采用綜合預(yù)約做法，預(yù)約就診時段，安排患者擇期擇時來院就診、檢查，滿足患者需求，減少患者在醫(yī)院的無效等候。2009年衛(wèi)生部下發(fā)文件《衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院實行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]95號），要求在三級醫(yī)院中推進(jìn)預(yù)約診療工作。預(yù)約診療已經(jīng)越來越成為各個醫(yī)院特別是一些大醫(yī)院解決看病難的手段之一[2，3]。

我院醫(yī)療資源的現(xiàn)狀

我院是位于浙江北部的一家綜合性醫(yī)院，2005年被浙江省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)為三級甲等醫(yī)院，年門（急）診患者數(shù)約70萬人次，服務(wù)的人群中農(nóng)村人口占90%以上。近幾年醫(yī)院核定床位增加到1000張，實際開放床位達(dá)1200張，年出院患者數(shù)近4萬，年手術(shù)例數(shù)達(dá)2萬人次，患者平均住院日為10.61天。這種現(xiàn)象導(dǎo)致我院的醫(yī)療資源存在以下特點：

門診醫(yī)療資源嚴(yán)重不足 雖然我院門診的工作量并不大，但與之不相匹配的是住院患者和手術(shù)患者數(shù)明顯高于我省同級水平的地市級醫(yī)院，與我省一些地市級醫(yī)院相比，年住院患者數(shù)和手術(shù)患者數(shù)超過8000-10000例左右。因此，我院臨床醫(yī)生主要精力和時間都用在住院患者身上，導(dǎo)致門診醫(yī)療資源相對不足。

門診醫(yī)療資源時段分布不合理 我院服務(wù)的人群中90%以上是農(nóng)村人口，極大部分患者常常是一早從家里出來，看完病后趕著回家，而醫(yī)院在醫(yī)療資源的投入上常常是上下午對等，即使有差異也不明顯，其結(jié)果是醫(yī)院上午人山人海，人滿為患，而下午特別是15點以后又顯得空空蕩蕩。這種現(xiàn)象使得有限的醫(yī)療資源未能得到有效的利用，也未能使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不管是醫(yī)療資源還是患者利益均未實現(xiàn)最大化。

各專業(yè)在門診醫(yī)療資源的投入上存在明顯的不平衡，相互之間差異大有的專科像消化科、內(nèi)分泌科、泌尿外科每天專家（專科）門診的患者絡(luò)繹不絕，而另有一些專科或因為創(chuàng)立時間不長，或由于發(fā)病率不高，專家（專科）門診的患者則寥寥無幾，相應(yīng)專科資源不能充分利用。

患者就診通常存在很大的盲目性雖然我院將每天專家門診信息通過互聯(lián)網(wǎng)對外公開，但極大多數(shù)來自農(nóng)村患者尚缺乏互聯(lián)網(wǎng)知識，他們一般是依據(jù)自己或陪同人員的時間安排選擇就醫(yī)時間，或主要根據(jù)身邊的熟人介紹選擇就醫(yī)的專家。多數(shù)患者到醫(yī)院后應(yīng)該選擇哪位專家診治也同樣存在很大的盲目性，從眾心理引發(fā)的結(jié)果勢必導(dǎo)致人云亦云，大批的患者集中掛一個專家的號，使得他的診室前門庭若市，而其他專家的診室前則門可羅雀，形成了極大的反差。

我院預(yù)約診療工作的進(jìn)程

我院預(yù)約掛號工作經(jīng)歷了以下幾個階段 (1)特需門診的預(yù)約：2004年醫(yī)院推行了特需門診預(yù)約制度。對前來就診的特需患者一對一口頭宣傳（初診患者留預(yù)約電話、復(fù)診患者安排好下次就診的具體時間）、醫(yī)院外網(wǎng)、門診大廳文字宣傳、滾動式屏幕宣傳、老門診病歷卡、發(fā)放特需預(yù)約名片，實行了實名制預(yù)約就診，有序就診。(2)一站式服務(wù)中心預(yù)約：2001年我院首先成立的一站式服務(wù)中心，功能不斷拓展，到2006年推出了預(yù)約掛號。患者可以通過電話進(jìn)行預(yù)約所有的專家門診。(3)出院患者預(yù)約：出院患者在辦理出院手續(xù)時由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診預(yù)約，事實上，這項工作由來已久，但從2009年起提高了預(yù)約的告知要求。(4)專家門診、普通門診的預(yù)約。2010年推出專家門診、普通門診的經(jīng)治醫(yī)生對就診患者進(jìn)行一對一的復(fù)診預(yù)約工作。

方式 (1)電話預(yù)約：向社會公布健康咨詢電話，一站式服務(wù)中心電話和特需專家門診電話。（預(yù)約門診安排在周一至周五下午13：30-17：00），其中預(yù)約電話2055120為錄音電話，為24小時全開通狀態(tài)。周一至周六7：30-17：00，由一站式服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)約。非正常工作時間，工作人員根據(jù)錄音電話留下的信息及時與患者聯(lián)系。(2)一站式服務(wù)中心或特需門診現(xiàn)場預(yù)約：患者或家屬可以提前1-3天直接到一站式服務(wù)中心或特需門診進(jìn)行現(xiàn)場預(yù)約。專家門診在一站式服務(wù)中心預(yù)約掛號，為了不損害在醫(yī)院排隊掛號患者的利益，預(yù)約掛號的人數(shù)每位專家不超過5名，每15分鐘為一個時間段。特需診療在特需門診預(yù)約掛號，每天每位專家預(yù)約號在10個以內(nèi)，每位患者診療時間不少于20分鐘。患者按預(yù)約時間就診，超過預(yù)約時間30分鐘自動取消預(yù)約號。若取消或更改預(yù)約，需要提前一天電話告知。(3)出院患者經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約：出院患者由經(jīng)治醫(yī)生在辦理出院時進(jìn)行口頭告知，詳細(xì)告知復(fù)診的時間、專科、專家姓名、就診地點，在出院記錄中給予記載。(4)門診患者經(jīng)治醫(yī)生預(yù)約：由診治的醫(yī)生在對患者進(jìn)行診療結(jié)束時給予當(dāng)面預(yù)約，經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者的方便程度（當(dāng)天能否返回）、是否需要進(jìn)行空腹檢查、結(jié)合醫(yī)院其他科室（主要是輔助檢查科室）的工作特點，進(jìn)行復(fù)診預(yù)約。門診患者的預(yù)約實行信息化管理，確定復(fù)診的日期和時段，出具預(yù)約告知單（實行實名制預(yù)約：患者姓名、性別、年齡、臨床診斷等信息、預(yù)約的專科名稱和專家姓名、預(yù)約復(fù)診的日期和時段，時段以小時為單位。附有溫馨提醒、注意事項等），患者復(fù)診時按預(yù)約告知單的預(yù)約日期和時段到預(yù)約的專家處就診，結(jié)束診療后付費時一起繳納掛號費。

通過預(yù)約診療，醫(yī)療資源得到合理利用

合理安排各時段就診患者數(shù)量，提高醫(yī)療資源的合理利用 我院本身存在醫(yī)療資源明顯緊缺的狀況，特別是大量的患者集中在上午給原本已很緊張的就診環(huán)境增添了壓力。通過坐診醫(yī)生一對一的預(yù)約，統(tǒng)籌地將部分居住在本城市附近的、同時不需要進(jìn)行輔助檢查的患者預(yù)約到下午3點以后，經(jīng)治醫(yī)生與患者溝通與交流的時間得到延長，又使患者得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提高了醫(yī)療資源的合理利用和患者的滿意度。

減少患者在醫(yī)院的等待時間，有助于患者合理的利用時間 我院門診提前半小時開始掛號，有許多專家門診還不到正式上班時間，當(dāng)天上午的專家號已經(jīng)掛完，就得掛下午的號，也就是說這部分患者不得不在醫(yī)院等上一天。實行預(yù)約門診后，患者可以合理安排好自己的時間，甚至可以完成某些工作后再到醫(yī)院就診。顯而易見，患者在醫(yī)院等待的時間明顯縮短。

減少患者排隊的次數(shù)，就醫(yī)、候診環(huán)境得到改善 各時段合理分配患者就診人數(shù)，不再出現(xiàn)患者扎堆的現(xiàn)象。同時對預(yù)約的患者實行先就診，診治結(jié)束時一次性繳費，他們排隊的次數(shù)減少了一次，其結(jié)果使整個醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境和候診環(huán)境都得到了改觀。

有利于醫(yī)院制訂全院門診醫(yī)療資源投入的規(guī)劃 經(jīng)過一段時間全面推行預(yù)約診療工作后，尤其對門診的復(fù)診患者實行一對一預(yù)約后，門診部根據(jù)具體情況合理安排了各個專科醫(yī)療資源，有的放矢地調(diào)整了一些專科的專家數(shù)量，實現(xiàn)專家效率的優(yōu)化。

減少因人員擁擠、長時間等待帶來的次生性損害 患者或家屬長時間在醫(yī)院內(nèi)部等候，有時因空氣質(zhì)量不好、或周邊可能存在患傳染病的病人，會影響其他人的健康。有時會因為過于擁擠，人與人之間的碰撞造成傷害。甚至有一些患者或家屬因長時間等候，心情浮躁，集體起哄。我們也曾發(fā)現(xiàn)少數(shù)不法分子渾水摸魚，干起了偷盜的勾當(dāng)。

完善預(yù)約診療需注意的幾個問題

正確處理好預(yù)約患者與窗口掛號患者之間的關(guān)系[4]擺正預(yù)約掛號與來醫(yī)院窗口掛號者之間的關(guān)系。我院醫(yī)療服務(wù)的對象除了本市的居民外還有周邊省市的人群，如安徽廣德及江蘇吳江等，而且相當(dāng)一部分為農(nóng)村患者，他們有的地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，這些特點導(dǎo)致一些患者缺乏足夠的信息來源，不能充分享受到“預(yù)約診療”這一便民措施的優(yōu)惠政策。我們時常會遇到這樣的患者，他們?yōu)榱四軌蚩吹綄＜遥瑸榱四芗皶r完成診治后趕上回家的班車，避免在外住宿而化費更多的金錢，時常在凌晨4-5點鐘從家里出發(fā)，風(fēng)風(fēng)火火趕到醫(yī)院掛上號時卻得知前面已經(jīng)有一二十號預(yù)約掛號者，心頭的火頓時冒出來，他們指責(zé)醫(yī)院開后門，特別是在醫(yī)生診治患者的過程中，不時地有預(yù)約掛號的患者“插”進(jìn)來，更免不了有其他等候的患者認(rèn)為醫(yī)生開后門，不按編號順序診治，為此經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)患矛盾，甚至影響到診室的工作秩序。所以處理好預(yù)約掛號與窗口掛號者之間的關(guān)系，一方面要廣泛宣傳，使預(yù)約診療工作深入人心，保證每一個人都有均等的機會享受政策，特別是對政策尚不了解而發(fā)牢騷的患者更應(yīng)耐心、仔細(xì)解釋，另一方面要對預(yù)約診療工作做到公正、公開。

爽約與逃費的問題 醫(yī)院最擔(dān)心的是預(yù)約患者爽約，每位專家每次門診時間看多少患者是有計劃的，如果預(yù)約的患者不能如期就診，一方面專家的作用未能得到完全發(fā)揮，另一方面，部分需要該專家診治的患者又得不到診治，這兩種現(xiàn)象是醫(yī)院和患者都不想看到的，因此有許多醫(yī)院規(guī)定，患者如果發(fā)生三次爽約，就取消其預(yù)約診療的資格。但筆者愚為，醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)該主動保證患者按期履約，可以采取提前一天與患者聯(lián)系，提醒他復(fù)診的時間，了解他是否有其他事情不能按時就診，一旦患者不能履約，就應(yīng)該將這一號投放給窗口掛號者。對預(yù)約的患者實行先就診，診治結(jié)束時一次性繳費的做法，會使一些醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心患者經(jīng)醫(yī)生診治后，不需要發(fā)生其他費用而使患者“逃走”掛號費，但我們應(yīng)該更多地相信大多數(shù)患者是善良的，另外也可以通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)“記帳”功能，當(dāng)他下次來醫(yī)院就診時一并收取相關(guān)費用。

預(yù)約患者病情變化時急診通道的建立 大多數(shù)預(yù)約診療的患者是慢性病患者，但也有一些慢性病可能急性發(fā)作，或者一些70歲以上的老人等特殊人群，合并其他疾病而發(fā)生變化，因此應(yīng)該建立急診通道，確保醫(yī)療安全。

專家取消門診的告知 醫(yī)院建立嚴(yán)格的專家出診管理制度，要求專家按時坐診，不得隨意停診，不得隨意調(diào)換坐診人員，減少醫(yī)方爽約。萬一醫(yī)生因為特殊原因不得不停診時，需提前3天通知門診，由門診部或負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作的人員及時通知每一位已經(jīng)預(yù)約的患者。

專家的病房工作與門診工作有機整合 如何充分發(fā)揮每一位專家門診時間的作用，讓專家處理好病房工作與門診工作的有機整合，應(yīng)該值得深思。無論是哪一個專科的專家，專家門診以外的時間不是在手術(shù)室（外科醫(yī)生）就是在病房，如果他們能夠合理安排好工作，就能騰出時間解決部分門診患者的診療工作，因此可以根據(jù)自己的工作特點，預(yù)約若干患者去病區(qū)診療，這樣既不影響病房的醫(yī)療任務(wù)，也使門診的患者得到有效的診療，還減輕了門診的診療負(fù)荷。

擺正預(yù)約診療與醫(yī)療服務(wù)資源投放之間的關(guān)系[5]對于門診量較大的醫(yī)院，如果僅僅單純地開展預(yù)約診療服務(wù)，只不過是將一些來院掛號患者的利益轉(zhuǎn)移給了另一些預(yù)約掛號患者而已。真正解決“看病難”還是重在加大醫(yī)療資源的投入。不從根本上提高醫(yī)院的服務(wù)能力，不可能真正解決看病難的問題。因此醫(yī)療機構(gòu)在推行預(yù)約診療的同時更多地應(yīng)該加大醫(yī)療服務(wù)資源的投放，應(yīng)該增加專家門診的人員、多開放專家門診數(shù)量。

處理好預(yù)約診療與特需服務(wù)之間的關(guān)系[5]雖然特需服務(wù)曾成為我院預(yù)約診療的一個組成部分，但它與目前衛(wèi)生行政部門要求的預(yù)約診療存在差異。各地醫(yī)院開展的特需服務(wù)，都是以患者花費更多的特需掛號費為代價。只要患者多花幾十元或上百元費用，便可以看到原本看不到的專家，許多患者愿意接受，否則，要是當(dāng)天看不到醫(yī)生，在外面食宿可能花費更多，不得以而為之。特需服務(wù)增加了患者的負(fù)擔(dān)，不應(yīng)將它等同于預(yù)約診療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在不增加患者絲毫負(fù)擔(dān)的前提下為其提供方便的預(yù)約診療服務(wù)，而不應(yīng)該把預(yù)約診療擴(kuò)展為特需服務(wù)。

1 吳振方.預(yù)約診療制度的實際應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué).醫(yī)院管理分冊, 1997(3)：112-115

2 曹坤,蔡雙寧,陳薇.醫(yī)院門診預(yù)約掛號的實現(xiàn)與優(yōu)化[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27 (2)：63-64

3 龔菊芳,朱燕.預(yù)約掛號方法探討[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(6)：1363-1364

4 顧掌生,吳巍.預(yù)約診療必須兼顧窗口掛號患者[N].健康報,2009-12-2

5 吳巍,顧掌生.預(yù)約診療工作應(yīng)處理好三個關(guān)系[N].醫(yī)師報,2009-12-24