新生兒呼吸機相關性肺炎影響因素臨床分析

譚寧 彭華保 朱文軍 吳州麗

新生兒呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP )是指新生兒機械通氣48h以上發生的肺部感染，或原有肺部感染在機械通氣超過48h而再發的新感染，是機械通氣新生兒的常見并發癥［1］，隨著新生兒重癥醫學的迅速發展，呼吸機在新生兒重癥監護室的應用日益廣泛,新生兒呼吸機相關性肺炎也日益增多［2］，目前國內外關于新生兒VAP病原學的研究較多，文獻報道［3］新生兒VAP病原以革蘭陰性桿菌為主，占46.2%～90.0%，革蘭陽性球菌占8.1%～53.8%，但對于新生兒VAP影響因素的研究不多。本文回顧分析了近3年郴州市第一人民醫院NICU治療的256例機械通氣危重新生兒的臨床資料，探討VAP的發病率和影響因素，為VAP的防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

郴州市第一人民醫院NICU 2008年1月～2010年6月達上機指征，行機械通氣治療，機械通氣時間均≥48 h的256例高危新生兒，根據現行VAP診斷標準，102例診斷為VAP患兒，其中男性61例，女性41例，平均胎齡(34.3±2.90)周，早產兒56例，足月兒46例，平均機械通氣時間（5.6±2.3）d，原發疾病中NRDS43例，胎糞吸入綜合征19例，新生兒肺炎10例，新生兒重度窒息10例，早產兒呼吸暫停9例，新生兒肺出血5例，新生兒濕肺3例，新生兒外科疾病術后2例，破傷風1例，154例未診斷VAP，其中男性79例，女性75例，平均胎齡（37±2.79）周，早產兒49例，足月兒105例，平均機械通氣時間（3.1±1.6）d，原發疾病中NRDS36例，胎糞吸入綜合征16例，新生兒肺炎15例，新生兒重度窒息40例，早產兒呼吸暫停13例，新生兒肺出血4例，新生兒濕肺16例，新生兒外科疾病術后8例，破傷風6例。

1.2 VAP診斷標準

采用Elward 2003年提出的診斷標準[4]：機械通氣治療48h后符合以下條件：(1)X線胸片顯示新的或進行性肺浸潤(如病灶擴大、新炎癥浸潤影、局限性肺炎、肺不張等)；(2)發熱；(3)外周血白細胞計數＞20.0×109/L或CRP＞8 mg/L；(4)氣道分泌物細菌培養陽性，其中X線胸片改變為診斷必要條件，加上其他3條中符合2條即可診斷新生兒VAP。

1.3 研究方法

回顧性分析郴州市第一人民醫院NICU2008年1月～2010年6月達上機指征，機械通氣時間≥48 h的患兒的病歷資料，篩選出256例高危新生兒，診斷為VAP的患兒定義為研究組，未診斷為VAP的患兒定義為對照組，選定性別、胎齡、體重、呼吸機類型、機械通氣時間、原發肺部疾病、吸痰次數、留置胃管、再氣管插管、動靜脈置管、頭部位置、丙種球蛋白使用為研究因素，其中吸痰次數分為＞8次/d和＜8次/d，頭部位置抬高為15°～30°，使用丙種球蛋白為每日400mg/kg，連用3d。以上因素均為二值變量，變量值分類見表2。制定數據收集表格，收集以上信息。

1.4 機械通氣指征及方法

1.4.1 機械通氣指征[5]相對指征：頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物干預無效；血氣分析急劇惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早期應用；患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負擔；RDS需要肺表面活性物質治療時，絕對指征：長時間的呼吸暫停；PaO2＜50～60mmHg而FiO2已＞60%～70%（但不適合于發紺先天性心臟病）；PaO2＞60mmHg,伴持續酸中毒（pH＜7.20～7.25）。

1.4.2 機械通氣方法 經鼻插管, 應用Christina常頻呼吸機或3100A高頻振蕩呼吸機，采用定壓型SIMV模式或高頻模式，根據臨床表現及血氣結果調節呼吸機參數,維持SaO2在85%以上，PaO2＞8.0kPa,PaCO2＜6.67kPa，過渡至持續呼吸道正壓通氣或直接撤機。

1.5 統計學方法

計量資料采用均值±標準差描述，計數資料采用構成比或率描述，對資料進行單因素分析，計算各影響因素的發病率及相對危險度，Logistic逐步回歸分析（α入=0.10，α出=0.15），計算回歸系數及校正OR，使用SPSS11.5統計軟件進行分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2. 1 一般資料比較

研究組胎齡（34.3±2.90）周與對照組胎齡（37±2.79）周差異有顯著性（P＜0.05）,研究組機械通氣時間 (5.6±2.3)d與對照組機械通氣時間(3.1±1.6)d差異有顯著性（P＜0.05）,兩組性別比例差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較

表2 呼吸機相關性肺炎單因素分析

2.2 VAP發病率

機械通氣≥48h的患兒256例，其中102例發生VAP，發病率為39.84%。

2.3 單因素分析

早產、低體重、機械通氣時間、吸痰次數、再氣管插管、頭部位置、有無大劑量使用丙種球蛋白等因素與VAP有關(均P＜0.05),詳見表2，其中機械通氣時間（RR=9.05）、再插管（RR=5.23）相對風險大，大劑量使用丙種球蛋白及抬高頭部為保護因素，而呼吸機類型因素與VAP無關（P＞0.05）。

2.4 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示早產兒、機械通氣時間、吸痰次數、再氣管插管、頭部位置、有無大劑量使用丙種球蛋白進入回歸方程(P＜0.05)，為VAP影響因素，其中機械通氣時間、再氣管插管校正OR較高（分別為6.27、5.98），與單因素分析一致，詳見表3。

表3 呼吸機相關性肺炎多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著現代急救醫學和新生兒醫學的迅猛發展, 呼吸機的廣泛使用，VAP成為NICU主要的醫院獲得性感染已日益受到重視。呼吸機是一種侵入性的治療手段加之危重新生兒機體免疫能力差及氣道防御性IgA分泌少，使VAP的發生成為可能。VAP的發病率在不同的NICU報道不一，Torres等[6]報道VAP的發生率為10%～65%，楊慶南等[7]報道VAP發生率為41.8%。本文資料顯示VAP發生率為39.84%，以上資料均顯示VAP的發病率較高，為機械通氣患兒常見并發癥，嚴重影響患兒的療效和搶救成功率。

VAP的發病機制復雜,與患者本身疾病狀態及醫療環境等因素有關。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析顯示早產兒VAP的發生率高于足月兒，與Apisarnthanarak等[8]前瞻性隊列研究報道一致，早產兒肺部防御及機體免疫功能不成熟，早產兒肺表面活性物質相關蛋白A和D合成不足，T淋巴細胞功能不成熟[9]，容易受到病原微生物的侵襲，導致VAP的發生，使用丙種球蛋白可以提高早產兒的免疫功能，可以減少VAP，本研究使用丙種球蛋白組VAP的發生率低于未使用丙種球蛋白組，證實了早產兒免疫功能狀態與VAP的相關性。另外，機械通氣時間、再氣管插管因素對VAP發生的相對危險度大，機械通氣時間越長，吸機相關性肺損傷的發生率就增高，呼吸道的屏障功能損害就加重，VAP發生率增高，Foglia等報道[10]機械通氣每增加1d，發生VAP的危險性增加1%～3%，而反復氣管插管，一方面加重氣道損傷,另一方面，可以引起上呼吸道定植菌移位至下氣道，導致感染的發生。在呼吸機應用策略方面，本研究探討了HFOV是否優于SIMV，結果發現SIMV與HFOV模式下VAP的發生率差異無顯著性，與郭金珍等[11]提出選用損傷小的通氣方式可以防治新生兒VAP不一致，理論上，HFOV為小潮氣量通氣，與SIMV相比，可以減少呼吸機對患兒肺部的容量傷，壓力傷，可以較穩定的維持肺的功能殘氣量，減少剪切傷，改善氧合，但同樣改變了氣道本身的屏障功能，可以出現細菌定植及感染。在吸痰次數對VAP的影響方面，本研究顯示吸痰次數＞8次/日高于＜8次/日，與文獻報道基本一致[12]，吸痰頻率高一方面可以減少呼吸道分泌物的堆積，減少墜積性肺炎的發生，另一方面也增加醫源性肺部感染幾率。另外,采取頭部抬高的體位治療，可以減少胃食管反流的發生，對VAP具有預防作用，Collard等[13]研究表明半臥位是預防VAP的有效措施，抬高床頭是目前加拿大ICU預防VAP的常規措施[14]。

綜上所述，VAP的發病率仍較高，影響因素眾多，采取綜合防治措施才是減少VAP發生的最佳策略，⑴做好圍生期保健,降低早產兒、低出生體重兒的出生率。⑵及時撤機,盡量縮短機械通氣時間。⑶加強呼吸道管理，防止脫管以減少反復插管，根據呼吸道分泌物情況適度吸痰，操作嚴格遵守無菌原則。⑷頭部抬高，防治胃食管返流發生。⑸加強NICU管理：做好NICU消毒隔離，做好呼吸機管道的消毒滅菌，定期更換呼吸機管道。⑹營養支持治療：保證熱量供應，予以血漿、丙種球蛋白等增強機體免疫功能。本研究為回顧性的研究，對于以上影響因素的分析尚需要進一步進行多中心、大規模、大樣本的前瞻性隨機對照研究。

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