氨磷汀聯合DICE方案治療復發或難治非霍奇金淋巴瘤的護理

陳順珍 古文莊 趙璐

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是血液系統常見的惡性腫瘤，化療是主要治療手段，過去CHOP方案是治療NHL的一線方案。有50%～60%的患者治療后獲得完全緩解，但其中一半病例會復發[1]。在亞洲國家，彌漫性大B細胞淋巴瘤占NHL大于40%[2]。復發NHL大多經過多個療程化療，對化療耐受性差。2009年1月～2010年1月我科50例復發或難治NHL患者化療前使用氨磷汀，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例病例均經臨床及病理檢查確診為NHL。男性30例，女性20例，年齡17～81歲，平均年齡52歲。其中8例骨髓受侵犯，伴有發熱、體重下降20例。所有患者一線化療方案均為CHOP、CMOP、CHOP-B等方案；在使用本方案前用過的化療方案為2～5種。31例為誘導化療緩解后復發的患者，19例為化療后從未達到過部分緩解（PR）或完全緩解（CR）的耐藥患者。

1.2 方法 DICE方案：異環磷酰胺（IFO）1.5g/m2加入生理鹽水500ml靜脈滴注，第1天至第3天；巰乙硫酸鈉（美司鈉）400mg加入生理鹽水30ml，分別于IFO用藥的同時及之后4h和8h靜注，第1天至第3天；順鉑（DDP）20mg/m2靜脈滴注，第1天至第4天；依托泊苷（VP16）100mg/m2靜脈滴注，第1天至第3天；地塞米松（DEX）20mg/m2第1天至第5天。氨磷汀-DICE方案：在DICE方案的基礎上每次化療前30min用氨磷汀400mg/m2溶于0.9%氯化鈉注射液100ml，15min內滴注完，第1天至第3天，并于注射氨磷汀前10min給予靜脈注射恩丹思酮8mg、地塞米松5mg預防嘔吐，同時護肝、水化、利尿、堿化尿液等，每例患者至少接受2個療程的化療后作評價。

1.3 評價標準 療效標準按文獻[2]分CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（穩定）和PD（進展），CR+PR為有效（RR）。不良反應評價按WHO1981年制定的抗癌藥物急性和亞急性毒性分級標準分0～Ⅳ度。

1.4 統計學分析 利用SPSS10.0統計軟件，率的比較采用x2檢驗，將全部數據輸入數據庫進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 氨磷汀-DICE組CR10例，PR8例，總有效率64.3%（18/28）；DICE組CR6例，PR6例，總有效率54.5%（12/22）。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＞0.05）。

2.2 不良反應。詳見表1。

3 護理

3.1 骨髓抑制的護理 腫瘤化療患者的骨髓抑制是最常見的不良反應，特別是化療后7～14d，尤其Ⅲ～Ⅳ度，可出現感染、出血等并發癥，嚴重時危及生命。護理措施：（1）保持病房環境清潔，空氣新鮮，每天通風換氣2次，每次30min，并且每天用多功能動態消毒機消毒空氣30～60min，物體表面及地面每天用消毒劑擦拭2次。（2）化療前盡可能清理所有潛在感染病灶，嚴格無菌操作原則。（3）加強患者個人生活衛生，保持口腔、皮膚、肛周清潔，指導患者使用軟毛牙刷或用益口等含漱液漱口，勿進食堅硬、帶刺、過熱食物，勿用過熱的水洗澡，避免外傷。保持大便通暢，排便時不可過度用力。（4）化療前后及時監測患者血象，當白細胞低于2.0×109/L時、血小板低于20×109/L時，積極采取保護性隔離措施，絕對臥床休息，嚴密觀察病情變化，如有無畏寒發熱，有無頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、鼻衄等癥狀，如有異常及時處理。同時做好心理護理。本組50例患者有2例患者需輸注紅細胞，無不良反應。

3.2 黏膜炎的護理 黏膜炎的發生，不僅增加了患者的痛苦和死亡率，也增加了患者住院費用和感染率，影響化療的進程。主要護理措施有：（1）保持口腔清潔，用軟牙刷刷牙，飯前飯后漱口，多飲水，不剔牙。加強營養，少食多餐，進食溫或冷的流質或半流質飲食，不食堅硬、帶刺食物，戒煙酒及辛辣食物，以免刺激和損傷口腔黏膜。（2）黏膜炎引起的疼痛，可直接引起患者的不良情緒，影響進食和飲水、睡眠。在睡前、進食前用局麻藥2%利多卡因稀釋液含漱。出現霉菌感染時可用制霉菌素液含漱。（3）對口腔黏膜潰瘍，可用思密達調成糊狀涂于潰瘍處，或涂于碘伏，亦可用重組人粒細胞集落刺激因子殘液含漱[3]，有保護創面促進愈合作用。

3.3 其他護理

3.3.1 心肝腎、神經系統及消化系統的護理 化療前作血尿常規、肝腎功能檢查、心電圖檢查，了解心肝腎等重要臟器的功能，排除有嚴重疾病而不能耐受化療者。（1）認真觀察病情，多與患者交談和溝通，注意傾聽患者的主訴，如有無胸悶、氣緊、四肢麻木、感覺異常、惡心嘔吐等癥狀。監測患者的生命體征、尿液的變化。（2）加強飲食護理，多飲水。（3）加強生活護理和基礎護理，注意休息。防止并發癥的發生。（4）重視心理護理，鼓勵和安慰患者，減輕焦慮。

3.3.2 使用氨磷汀的護理 氨磷汀是一種細胞保護劑，主要用于多種癌癥的輔助治療，其用藥期間可產生一些不良反應，如頭暈、惡心、嘔吐、乏力、一過性血壓降低、個別患者出現輕度血鈣濃度降低和嗜睡等，雖然患者一般都能耐受，但仍應注意用藥護理：（1）做好心理護理，解釋用藥可能出現的不良反應，使患者充分理解用藥的重要性，配合用藥治療。（2）嚴格控制藥物滴速，加強巡視，隨時詢問和傾聽患者主訴，發現異常及時通知醫師處理。（3）如患者正在接受抗高血壓治療，在用氨磷汀前24h須停用降壓藥物，同時給予平臥位，用藥過程中要嚴密監測血壓的變化。（4）協助做好患者的飲食護理及生活護理。

表1 氨磷汀-DICE組與DICE組不良反應比較[例（%）]

4 討論

復發或難治的NHL目前常用挽救化療多選擇不含蒽環類藥物，主要有IFO、VP16、DDP、阿糖胞苷（Ara-C）等，這些藥物單獨或聯合應用對NHL的療效相對較好。DICE方案的有效率為59.3%[4]。這些化療藥物往往不可避免地產生一些毒副反應，包括骨髓抑制、黏膜炎、消化系統毒性、心肝腎等重要臟器毒性反應，不利于患者的治療和康復。氨磷汀是一種廣譜的正常細胞保護劑，在體內被堿性磷酸酶（AKP）脫磷酰基轉化成活性代謝產物氨基丙基氨基乙基硫化氫（WR-1065）起作用，保護正常組織細胞。由于正常組織的堿性磷酸酶顯著高于腫瘤組織，因此氨磷汀能選擇性保護正常組織；氨磷汀還能減輕化療引起的骨髓抑制[5]，提高復發難治NHL對化療的耐受性且不影響療效。氨磷汀-DICE治療組Ⅲ～Ⅳ度白細胞減少和血小板減少發生率分別為17.9%和14.3%，明顯低于DICE組的45.5%和31.8%；黏膜炎的發生率氨磷汀-DICE組為3.6%，明顯低于DICE組的27.3%,兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。化療前正確應用氨磷汀，可選擇保護正常組織細胞免受化療藥物的損害，明顯減輕化療藥物對骨髓、肝臟等的毒性，提高正常組織對化療的耐受而不影響腫瘤控制率。

[1] 蔣兆榮,吳宜嘉,蔡建.GDP方案治療復發難治性非霍奇金淋巴瘤13例[J].南通醫學院學報,2009,29(2):155-156.

[2] 曹軍寧.彌漫性大B細胞淋巴瘤臨床研究進展[J].當代醫學，2009,15（14）:87-89.

[3] 張之南.血液病診斷及療效標準[M].北京:科學出版社,1998:347-348.

[4] 張小建.利用重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）殘液治療和預防化療后口腔潰瘍的療效觀察[J].中華實用中西醫雜志,2008(9):706.

[5] 王祥財,黃莉,許明君.非霍奇金淋巴瘤DICE方案二線治療療效觀察[J].實用癌癥雜志,2008,23(5):517.

[6] 劉雋,朱琦,胡鈞培.阿米福汀聯合ICE方案治療老年復發性非霍奇金淋巴瘤療效觀察[J].臨床血液學雜志,2006,19(3):137-138.