腹腔鏡胃癌根治術N012a組淋巴結清掃術的策略（附10例分析）

秦瑞峰，袁增江，孫廣新

（河北省邯鄲市中心醫院普外三科，河北邯鄲 056001）

腹腔鏡胃癌根治術N012a組淋巴結清掃術的策略（附10例分析）

秦瑞峰，袁增江，孫廣新

（河北省邯鄲市中心醫院普外三科，河北邯鄲 056001）

目的探討腹腔鏡胃癌根治術中N012a組淋巴結清掃術的策略。方法對2009年9月—2011年3月行腹腔鏡胃癌根治術患者10例術中N012a組淋巴結清掃術的策略、方法進行回顧性分析。結果10例患者全部在腹腔鏡下成功完成手術，全胃切除術8例，遠端胃切除術2例。均行N012a組淋巴結清掃術，術后無嚴重并發癥發生。隨訪3～18個月，均無黃疸發生。結論對于有豐富腹腔鏡手術經驗的術者，完全腹腔鏡胃癌根治術行N012a組淋巴結清掃術是安全可行的。

腹腔鏡檢查；胃腫瘤；淋巴結切除術

腹腔鏡胃癌根治術難度大，操作復雜，且能否達到淋巴結清掃要求尚存在爭議［1］。我院2009年9月—2011年3月完成腹腔鏡胃癌根治術10例，其中全胃切除術8例，遠端胃切除術2例，均行N012a組淋巴結清掃術，達到了胃癌D2根治術的要求，術后隨訪未有黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結復發、轉移表現。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年9月—2011年3月收治進展期胃癌患者10例。男性8例，女性2例；年齡35～74歲，平均61.0歲。腫瘤位于胃角4例，胃竇2例，賁門4例。行D2腹腔鏡遠端胃癌根治術及全胃切除術，其中行Bi11rothⅡ式吻合2例，食管空腸吻合8例。術前均常規作胃鏡和鋇餐檢查明確診斷為胃癌，全腹CT、胸部X線攝片排除肝、肺及其他部位轉移。病例納入標準，①年齡＜75歲，手術耐受情況良好；②胃癌診斷明確；③術前腹部CT檢查腹主動脈周圍無淋巴結明顯腫大，無胃腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結腸等；④無肝、肺、腹腔等遠處轉移。病例排除標準，入腹后探查發現腹腔廣泛轉移者。圍手術期常規預防性使用抗生素和營養支持。

1.2 手術方法：選擇腹腔鏡遠端胃癌根治術或全胃切除術（D2），麻醉采用氣管內插管全麻，患者取平臥兩腿分開位；術者站于患者左側，助手站立患者右側，扶鏡者站立患者兩腿之間；先在臍下緣或上緣切口刺入氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓力10～13mmHg；左側腋前線肋緣下行10mm戳孔為主操作孔，臍左5cm偏上行5mm戳孔為輔操作孔，右側腋前線肋緣下5mm戳孔和右鎖骨中線平臍偏上10mm戳孔為助手操作孔。腹腔內操作原則是自下而上、由左及右、先大彎后小彎進行操作，最后切斷十二指腸。使用超聲刀清掃淋巴結具體步驟如下，No.4sb→4sa→2；No.4sb→4d→14v→6；No.7→11p→9→8a→12a；No.5→3→1。按此手術路徑，前3個步驟均在胃大彎側和胃下方操作，僅最后一個步驟需要短時間掀起肝臟，在胃小彎側操作，最大限度地避免了反復翻動胃，降低了癌細胞脫落種植的風險，暴露也比較好。腹腔內操作完成后，上腹部取5cm長切口取出腫瘤，全胃切除者使用管狀吻合器在腔內行食管空腸吻合，P型空腸代胃術；Bi11rothⅡ式吻合者在完全腹腔鏡下使用切割吻合器將殘胃與空腸吻合加可吸收線縫合。吻合口旁常規放置引流。

2 結 果

本組10例患者均在腹腔鏡下成功完成整個淋巴結清掃術，均成功進行腹腔鏡手術，無中轉開腹。平均手術時間（316.24±16.35）min，平均術中出血量（186±68）mL，清掃淋巴結平均為（13.48± 2.31）枚，平均N012a組淋巴結（3.9±1.31）枚，癌轉移（1.4±0.15）枚。所有病例腫瘤遠、近殘端病理檢查均未見癌細胞。術后患者肛門排氣時間為（4.06±1.39）d，下床活動時間為（2.03±0.37）d，術后效果良好，沒有近期并發癥發生。術后病理診斷，中分化腺癌3例，中-低分化腺癌2例，低分化腺癌5例。10例胃癌患者按TNM分期Ⅱ期8例，ⅢA期2例。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，中位隨訪時間10個月，患者目前均健康生存，無腫瘤局部復發、穿刺孔種植和遠處轉移出現，無黃疸等肝十二指腸韌帶淋巴結復發、轉移表現。

3 討 論

腹腔鏡手術時因為其放大作用能夠顯示更為精細的結構，所以對于熟練的腹腔鏡外科醫師來說，腹腔鏡下的淋巴結清掃術較開腹更為精細［2］。在行胃周淋巴結清掃術時，應該依從特有的筋膜間隙進行游離，操作更為容易、快捷，而且很少出血。但是當游離接近血管結合部時，筋膜結果則變得較為復雜，操作難度明顯加大［3］。所以在行淋巴結清掃術時必須嚴格掌握正確的筋膜層面。腹腔鏡下掌握正確的筋膜層面必須仔細辨認正確的解剖標志如胰腺上下緣、胃網膜左右血管、胃左動脈等［4］。

對于全胃及幽門側腫瘤行D2根治術時，必須切除N012a組淋巴結。腹腔鏡下清掃N012a組淋巴結是行腹腔鏡胃癌根治術的難點與重點［5］。其術式可分2個解剖入路進行，①將胃向頭側翻轉，鏡頭從下照向上方，視野的上方為十二指腸韌帶的深面后葉，沿十二指腸韌帶內側緣后葉剪開，觀察肝固有動脈和膽總管的相互毗鄰關系及兩者之間的N012a組淋巴結；解剖胃右動脈，觀察其與肝固有動脈的關系和5組淋巴結；②入路是將胃向后壓并向肛側牽拉使肝十二指腸韌帶緊張，鏡頭從前照向后下方，視野下方為十二指腸韌帶前葉，縱向側剪開前葉腹膜至肝門部并轉向右側至韌帶外緣，暴露肝固有動脈、膽總管前壁及N012a組淋巴結。在近幽門處解剖胃右動脈，觀察其分支進入幽門的情況及5組淋巴結。此2種方法在術中均有采用，對于手術時間的影響不大，可以根據術者習慣采用。

總之，只要術者熟悉上腹部解剖，合理選擇病例，在對進展期遠端胃癌行腹腔鏡胃癌根治術時No 12a組淋巴結清掃術是安全可行的。

［1］STRONG VE，DEVAUD N，KARPEH M.The ro1e of 1aparoscopy for gastric surgery in the wes［J］.Gastric Cancer，2009，12（3）：127-131.

［2］余佩武，羅華星.腹腔鏡胃癌根治術的現狀與前景［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，149（5）：506-509.

［3］徐曉武，牟一平，嚴加費，等.應用腹腔鏡輔助進展期胃癌D2根治術的臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2008，88（31）：2195-2197.

［4］嚴曉偉，鄭民華.腹腔鏡在進展期胃癌根治術中的應用價值［J］.外科理論與實踐，2008，13（5）：477-479.

［5］NOSHIRO H，OHUCHIDA K，KAWAMOTO M，et a1. Intraabdomina1Roux-en-Y reconstruction with a nove1 stap1ing technique after 1aparoscopic dista1gastrectomy［J］.Gastric Cancer，2009，12（3）：164-169.

（本文編輯：趙麗潔）

STRATEGY OF N012a LYM PH NODE DISSECTION FOR 10 CASES OF LAPAROSCOPIC RADICAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER

QIN Ruifeng，YUAN Zengjiang，SUN Guangxin
（The Third Departmentof General Surgery，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056001，China）

Ob jective To ana1yse the strategy of N012a 1ymph node dissection for 1aparoscopic radica1gastrectomy.MethodsA tota1 of 10 patients with gastric cancer receiving 1aparoscopic radica1 gastrectomy from September 2009 to March 2011 were ana1yzed.ResultsTen cases of gastric cancer underwent 1aparoscopic radica1 gastrectomy successfu11y，inc1uding 8 cases radica1 tota1 gastrectomies，2 cases dista1gastrectomies.Lymphonodes were dissected in a11cases.A11patientswere fo11owed up for 3-18 months，no jaundice happened.ConclusionLaparoscopic N012a 1ymph node dissection in patients undergoing 1aparoscopic radica1 gastrectomy for gastric cancer is safe and feasib1e for surgeons experienced in 1aparoscopic surgery.

1aparoscopy；stomach neop1asms；1ymph node excision

R735.2

A

1007-3205（2011）10-1138-02

2011-06-29；

2011-08-26

秦瑞峰（1977-），男，河北曲周人，河北省邯鄲市中心醫院主治醫師，醫學學士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.009